Контакты Карта сайта Структура учреждения
Версия для слабовидящих      
Распечатать страницу
Горячая линия

8-800-100-61-41

Вы можете записаться на бесплатный прием в Центр здоровья, а также получить консультации по вопросам:

  • здорового питания
  • физической активности
  • отказа от табака
  • рисков потребления алкоголя
  • профилактики факторов риска хронических неинфекционных заболеваний

Центры здоровья
Проекты и программы

Проекты и программы

Школа здоровья «Болезни органов пищеварения»

 

Нажмите для увеличения

 

Общий регламент

 

Цикл образовательной подготовки состоит из пяти занятий, продолжительностью 1,5 часа каждое (из двух частей по 45 минут каждая). Работа школы строится на групповой и индивидуальной основе – в течение 5-ти дней подряд или по 2 раза в неделю в течение 2,5 недель или в течение одного семинарского дня.

 

План занятий

 

N°N°

пп

Тема занятий

Ответственный за исполнение

1

2

3

 

1

Органы пищеварения. Эзофагит.

Основные принципы рационального питания.

Правила организации рационального питания.

Колит. Лечебное питание при хронических заболеваниях кишечника.

 

 

 

2

Гастрит (острый и хронический). Профилактика острых и хронических гастритов.

Питание при остром гастрите. Питание при хроническом гастрите.

 

 

 

3

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Диетическое лечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

4

Вирусные гепатиты. Хронический гепатит. Холангит.

Памятка больному гепатитом. Диета при заболеваниях печени (диета N° 5)

 

5

Желчнокаменная болезнь. Холецистит. Цирроз печени.

Хронический панкреатит.

Лечебное питание при циррозе печени. Лечебное питание при хроническом панкреатите.

 

 

Список использованной литературы

 

ЗАНЯТИЕ 1

 

Органы пищеварения

Пищеварительная система человека - это сложная система органов, отвечающая за расщепление и освоение питательных веществ, поступающих вместе с пищей. Комплекс органов пищеварения включает: ротовую полость, пищевод, желудок, тонкую кишку, толстую кишку, прямую кишку. Кроме того, в состав пищеварительной системы входят также печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа. Топографически органы пищеварения включают головную, шейную, грудную, брюшную и тазовую части органов пищеварения.

Под пищеварительным тактом (пищеварительной трубкой) понимают часть пищеварительного аппарата, имеющего трубчатое строение: пищевод, желудок, тонкая и толстая кишки. Еда поступает в пищеварительную систему через полость рта, которая является начальным органом пищеварения. Органы пищеварения имеют длину 12 метров и работают в двух фазах. Механическая фаза происходит в основном в ротовой полости и состоит из размельчения съедаемой пищи на частицы, настолько маленькие, чтобы их можно было проглотить. Химическая фаза представляет собой превращение пищи в вещества, усваиваемые организмом, что достигается воздействием разных соков, выделяемых пищеварительными железами. Конечный орган пищеварительной системы - это задний проход (анус).

Рот является входным отверстием для пищи и началом пищеварительной системы. Полость рта выстлана слизистой оболочкой. В нее открываются протоки слюнных желез. Слюнные железы - эти три пары желез выделяют слюну, которая смачивает и начинает химическую обработку пищи. На дне ротовой полости располагается язык и зубы, пережевывающие пищу. С помощью языка человек ощущает вкус и перемешивает пищу. Возможность ощущать вкус позволяет различать сладкое, кислое, соленое и горькое; обоняние позволяет различать множество запахов. Вкус воспринимается вкусовыми окончаниями, расположенными на поверхности языка; запах - обонятельными рецепторами, которые находятся в верхней части слизистой оболочки носа.

Рот переходит в глотку. Глотание начинается произвольно, а продолжается автоматически. Во время глотания, надгортанник закрывает вход в гортань, и пища не попадает в дыхательные пути. Надгортанник - хрящ, расположенный между гортанью и глоткой. Глотку с желудком соединяет пищевод - мышечная трубка, выстланная слизистой оболочкой. Пища движется по пищеводу благодаря мышечным сокращениям и расслаблениям - так называемой перистальтике и попадает в желудок, проходя через кольцевидный мышечный сфинктер, который открывается и закрывается. Сфинктер не дает пище попасть обратно в пищевод.

Желудок - орган, расположенный в брюшной полости. Он получает пищу уже смоченную слюной и пережеванную, смешивает ее с желудочным соком и проталкивает через привратник в 12-перстную кишку. Клетки, выстилающие желудок, вырабатывают три важных вещества: слизь, соляную кислоту и пепсиноген - предшественник фермента пепсина. Слизь обволакивает клетки слизистой оболочки желудка. Соляная кислота образует в желудке кислую среду, которая необходима для трансформации пепсиногена в пепсин - фермент, который расщепляет белки. Высокая кислотность желудка является хорошим барьером для инфекции, так как уничтожает большинство бактерий.

Из желудка пища попадает в начальную часть тонкой кишки - двенадцатиперстную кишку - через пилорический сфинктер порциями, которые тонкая кишка может переварить. Двенадцатиперстная кишка получает панкреатические ферменты из поджелудочной железы и желчь из печени. Эти секреты поступают в двенадцатиперстную кишку через отверстие, которое находится в центре возвышения - большого дуоденального соска. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки на большем протяжении имеет складки с маленькими отростками - ворсинками. На ворсинках имеются микроворсинки. Такое строение обеспечивает лучшее всасывание питательных веществ. Остальная часть тонкой кишки расположена ниже двенадцатиперстной и состоит из тощей и подвздошной кишок. Здесь в основном происходит всасывание жиров и других питательных веществ. В общем, тонкая кишка - часть пищеварительного тракта длиной от 4 до 7 метров, куда поступают поджелудочный и желудочный соки, желчь, и где всасываются питательные вещества. Консистенция кишечного содержимого постепенно меняется по мере того, как пищевая масса проходит через тонкую кишку.

Печень - жизненно важный орган для организма. Она накапливает гликоген, являющийся резервом энергии, и выделяет желчь, необходимую для переваривания жиров. Желчь выделяется из печени через правый и левый печеночные протоки, которые соединяются, образуя общий печеночный проток. Между приемами пищи вырабатываемая печенью желчь накапливается и концентрируется в желчном пузыре.

Желчный пузырь - орган, расположенный в нижней части печени. Пища, поступая в двенадцатиперстную кишку, влечет за собой гормональные и нервные сигналы, которые заставляют желчный пузырь сокращаться. В результате желчь выделяется в двенадцатиперстную кишку и смешивается с ее содержимым.

Толстая кишка - последняя часть пищеварительного тракта. Она состоит из слепой кишки, ободочной кишки и прямой кишки, где абсорбируется вода из пищи и образуется кал из непереваренных продуктов. В толстой кишке обитает множество бактерий, которые расщепляют некоторые вещества, помогая организму в усвоении пищи, и вырабатывают необходимые элементы, например витамин К.

Прямая кишка - последнее звено толстой кишки и пищеварительного тракта, которое связывает ободочную кишку с внешней средой. Она начинается сразу за сигмовидной кишкой и включает задний проход. В норме прямая кишка пуста, поскольку кал накапливается выше, в нисходящей толстой кишке. Постепенно нисходящая толстая кишка заполняется, и кал проходит в прямую кишку, вызывая позыв на дефекацию. Задний проход - это отверстие в конце пищеварительного тракта, через которое кал удаляется из организма.

У здорового человека все органы пищеварения функционируют очень слаженно, благодаря тонкому регулированию со стороны нервной системы и ряду гормональных веществ, которые, образуются в самой пищеварительной системе.

Методы исследования

· Зондирование

· Рентгенография

· Эндоскопия

· Ультразвуковая локация

· Сканирующая томография

· Радиоэлектронные методы

 

Эзофагит

Эзофагит – воспаление пищевода. Развивается при систематическом раздражении слизистой оболочки пищевода (употребление острой или грубой, плохо прожаренной пищи, крепких алкогольных напитков), при острой травме случайно проглоченной рыбьей или куриной костью, при некоторых инфекционных болезнях (дифтерии, скарлатине, сепсисе и др.), при застое и разложении пищевых масс в пищеводе в результате стеноза (сужения) его вследствие образования рубцов или развития опухоли, при ожоге пищевода химическими веществами (йодом, крепкими кислотами, щелочами) и др. Самой частой причиной эзофагита является рефлюкс (заброс или затекание желудочного сока в пищевод), который возникает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, после оперативных вмешательств, при системной склеродермии и др.

В клинической картине эзофагита отмечаются боли по ходу пищевода при глотании, саднение за грудиной, иногда ощущение кратковременной задержки проглоченной пищи за грудиной (дисфагия). Иногда наблюдаются такие осложнения, как сильные кровотечения, медиастенит. Кроме того, возможны абсцесс и флегмона пищевода, которые чаще образуются вокруг внедрившегося в стенку пищевода инородного тела. Абсцесс и флегмона пищевода протекают особенно тяжело: характерны нестерпимая боль за грудиной, дисфагия, повышение температуры и другие признаки тяжелой септической интоксикации. При рефлюкс-эзофагите ведущими в клинической картине являются изжога, боли в эпигастральной области или за грудиной, возникающие после или во время приема пищи, отрыжка воздухом, срыгивание; эти симптомы усиливаются при наклоне туловища и в горизонтальном положении больного.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, данных клинической картины и эзофагоскопии (при отсутствии противопоказаний) или рентгенологического исследования.

Лечение эзофагита заключается в назначении щадящей диеты, антацидных препаратов (например, алмагеля). При рефлюкс-эзофагите больным рекомендуют спать с высоко поднятым изголовьем, избегать поднятия тяжестей, разких наклонов туловища вперед. При тяжелом течении эзофагита, подозрении на абсцесс или флегмону пищевода больной госпитализируется в хирургическое отделение.

Основные принципы рационального питания

 

В основе функционирования организма человека лежат законы термодинамики, и важнейший, первый принцип рационального питания таков: энергетическая ценность получаемой пищи должна быть полностью адекватной затратам энергии организма, не превышая её, и не отставая значительно. В современной жизни принцип учёта энергозатрат почти никто не соблюдает: люди склонны есть большей частью калорийные продукты, без учёта суточной потребности организма в калориях. В избыточном количестве потребляются, как правило, хлеб и хлебобулочные, кондитерские изделия, сахар, жир и масло, жирные сыры, майонез, жирное мясо, картофель. Бич нашего века - ожирение, которое всё чаще регистрируется у детей. Всё больший процент новорожденных с избыточной массой тела рождаются у матерей, которые не ограничивали себя в употреблении этих продуктов. Ожирение большей частью регистрируется в очень развитых странах - Америка, страны Европы. Каждый знает, что ожирение несёт на собой целый букет заболеваний, которые ведут к дегенерации, нарушениям репродуктивной функции, ограничениям в работе.

Вторым принципом рационального питания является правильное соответствие химического состава пищи реальным потребностям организма. Около семидесяти жизненно необходимых веществ организм каждого человека должен получать ежедневно, и такое соответствие можно обеспечить только, благодаря разнообразному и сбалансированному питанию, с разнообразно приготовленными блюдами и разными продуктами.

Третьим принципом рационального питания является большое разнообразие видов продуктов, которое используется повседневно. Чем богаче набор продуктов, тем легче получить от питания все те необходимые вещества, в которых нуждается организм человека ежедневно.

Четвёртый принцип рационального питания - это соблюдение определённого режима, в котором должна приниматься пища. Режим - это питание регулярное, кратное, с чередованием приёма пищи. Режим питания также должен соответствовать образу жизни и труда человека, в зависимости от возраста и ежедневной активности каждого.

Если соблюдаются все четыре принципа рационального питания, то это позволяет человеку получать полноценный рацион, оптимально сбалансированный по химическому составу, с присутствием разнообразных продуктов, адаптированный к возрасту и образу активности.

Для соблюдения правильного рационального питания мало соблюдать баланс жиров, углеводов и белков, не обращая внимания на режим питания и состав пищи - такое питание ещё не является полноценным, потому что человек, скорее всего, недополучит витамины и микроэлементы, а также будет получать пищу в несбалансированном количестве. Нужно ещё раз повторить, что для полноценного питания нужно выполнять все четыре принципа.

Рациональное питание и его значение для здоровья человека должно стать основным постулатом здорового образа жизни, потому что правильное питание способно продлить здоровье, и даже вылечить от многих заболеваний, а неправильное питание грозит развитием многих болезней и осложнений, как в органах пищеварительной системы, так и всего организма.

 

Правила организации рационального питания.

 

1) Всегда учитывать энергетическую питательную ценность, а также качество употребляемых в пищу продуктов. Нужно всегда обращать внимание на сроки хранения покупаемых продуктов питания, условия их приготовления.

2) Условия приготовления продуктов также имеют большое значение для организации правильного рационального питания. Лучше употреблять продукты, приготовленные с минимумом жиров, варёные на пару, запечённые или тушёные. Жареные продукты, тем более - с большим количеством жира или масла, влекут за собой со временем многие серьёзные заболевания, вплоть до развития онкологических опухолей.

3) Ежедневный рацион должен быть организован таким образом, что приёмы пищи происходят в одно и то же время и сбалансированы по объёму. Завтрак должен иметь энергоёмкость до трети всего суточного рациона, обед - до 60 процентов, и ужин - 10-20%. Причём белковые продукты лучше употреблять в первой половине дня, оставляя для ужина лёгкие овощные блюда, фрукты, пюре, рагу.

4) Обязательно нужно контролировать калорийность всего суточного рациона и соотносить его со своими реальными энергозатратами в течение дня. Если человек - малоактивен, и большую часть дня проводит за офисным столом, то калорийность его пищи должна быть максимально низкой, но - не в ущерб содержанию в ней витаминов и микроэлементов.

5) В периоды значительного повышения физических нагрузок необходимо соответственно и увеличивать калораж рациона.

6) Количество приёмов пищи в день должно быть 4-5 раз, из них 3 - основных: завтрак, обед, ужин. Два приёма пищи нужно распределять между завтраком и обедом и между обедом и ужинам, предпочитая в это время съедать фрукты, овощной салат с кусочком хлеба грубого помола.

7) Есть нужно медленно, спокойно, тщательно пережёвывать пищу. Как показывает практика, немаловажна в питании обстановка, сервировка блюд, и даже посуда способна повлиять на наше настроение, а также на усваиваемость продуктов.

8) Следует не увлекаться чрезмерно специями и приправами - в большом количестве, они возбуждают аппетит и способствуют тому, что человек съедает больше, чем ему необходимо.

9) Животным жирам лучше предпочитать растительные.

10) Хлеб должен быть ограничен до 100-150 граммов в день.

11) Нужно полностью исключить из рациона напитки с подсластителями и красителями, а также кондитерские изделия. Пить лучше всего чистую воду, минеральную воду, соки, компоты, зелёный чай.

12) После приёмов пищи не нужно лежать - лучше всего пройтись, выполнить работу по дому.

13) Ужинать нужно не менее, чем за 2 часа до сна. На ужин лучше всего съедать овощные блюда, лёгкие каши с фруктами, соки, кефир, муссы, пюре, овощные салаты.

14) После ужина неплохо прогуляться перед сном по свежему воздуху.

15) Раз в неделю нужно контролировать вес. Именно весы подскажут, правильно ли организован рацион питания, и вовремя подкорректировать его.

16) Для улучшения самочувствия можно раз или два раза в неделю организовывать разгрузочные дни с употреблением кефира, свежевыжатых фруктовых соков, фруктов и сырых овощей.

 Соблюдение принципов правильного сбалансированного питания является важнейшим условием здорового образа жизни, и, как правило, повышения иммунитета и защитных сил организма против неблагоприятных проявлений экологии и заболеваний, а также борьбы с лишним весом.

 

Колит

 

КОЛИТ — заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями в толстой кишке.

Причиной колита могут быть инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая), аллергия, лучевая терапия, прием некоторых лекарств (слабительных средств, нейролептиков, антибиотиков), нарушение кровообращения в сосудах брыжейки (ишемические колиты). Отдельную группу составляют неспецифические поражения толстой кишки, например неспецифический язвенный колит. Вторичный колит может возникнуть на фоне хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения, таких как гастрит, холецистит, холангит, панкреатит, гепатит, или очагов хронической инфекции в организме (тонзиллит, аднексит, простатит и др.).

Воспалительный процесс в толстой кишке может распространиться на всю кишку (панколит) или ограничиться одним или несколькими ее сегментами. Наиболее часто поражается дистальный отдел толстой кишки, когда в процесс вовлекается прямая кишка (проктит) или прямая и сигмовидная (проктосигмоидит). При колите патологический процесс распространяется в основном на слизистую оболочку и подслизистую основу толстой кишки.

Основными симптомами острого колита являются схваткообразная боль в животе, болезненные позывы к дефекации (тенезмы), поносы с примесью слизи и крови в испражнениях. Могут наблюдаться рвота, лихорадка. При тяжелых формах острого колита появляются симптомы обезвоживания организма. Пальпация толстой кишки болезненна. Определяются участки выраженного спазма, чередующиеся с участками расширения кишки.

Хронический колит может возникнуть вследствие острого воспаления толстой кишки или заболевание сразу приобретает хроническое течение. Чаще хронический колит развивается в возрасте старше 40 лет. Сохраняются и могут усиливаться возникшие при остром воспалении изменения двигательной, ферментативной функции кишечника, как правило, усиливается дисбактериоз.

Для хронического колита характерны обострения и ремиссии. Основными симптомами являются боль в животе и нарушение функции кишечника. Боль чаще всего ноющая, различная по интенсивности и распространенности. При тотальном поражении толстой кишки наиболее типична боль в нижнем и боковых отделах живота, однако она может не иметь четкой локализации. Появление или нарастание боли отмечается в момент усиления перистальтики, т. е. через несколько часов после еды, перед дефекацией, при физическом и нервном напряжении. Если в патологический процесс вовлекаются прямая кишка и анальная область, появляются тенезмы, зуд и мокнутие в заднепроходном отверстии, чувство тяжести и жжения в прямой кишке. В период обострения возможны как поносы, так и запоры. Не менее часто встречается сочетание запоров и поносов (запорные поносы). Характерны также метеоризм, повышенное отхождение газов. При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстой кишки, выявляются спазмированные и атоничные участки, урчание. Общее состояние больных, как правило, остается удовлетворительным. У некоторых больных — сосудистая дистония, лабильность сердечной деятельности, спазмы гладкой мускулатуры. Может отмечаться повышенная раздражительность, "уход в болезнь", склонность к депрессии.

В диагностике используют бактериологическое и микроскопическое исследования кала, рентгенологическое (ирригоскопия) и эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия) исследования.

Лечение. Больным рекомендуют соблюдать диету с ограничением в рационе продуктов, стимулирующих кишечную секрецию и перистальтику (черный хлеб, свежее молоко, сырые овощи), при поносах назначают обволакивающие и адсорбирующие средства; применяют спазмолитики, аналгезирующие, холинолитические, ферментные и бактерийные препараты. При хронических проктосигмоидитах местно показаны микроклизмы из отвара ромашки, эвкалипта, растительного масла или 0,4% раствора колларгола. При колитах, осложненных анальными трещинами, геморроем, назначают ректальные свечи с лекарственными препаратами (например, красавкой, новокаином). Курортное лечение показано в период ремиссии в санаториях гастроэнтерологического профиля.

 

Лечебное питание при хронических заболеваниях кишечника.

 

При заболеваниях кишечника применяются диеты N° 4 (острые и хронические заболевания в период профузных поносов и резко выраженных диспепсических явлений), N° 4 б (острые и хронические заболевания кишечника в период обострения, а также при сочетании их с поражением желудка, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы) и 4 в (хронические заболевания кишечника в период ремиссии). Первые две диеты применяются в клинических условиях и при лечении на дому под постоянным врачебным контролем. Для самостоятельного использования под периодическим врачебным контролем применяется диета N° 4 в.

Диета N° 4в. Показания к назначению. Острые заболевания кишечника в период выздоровления как переход к общей диете, хронические заболевания кишечника в период ремиссии, а также при сочетании этих заболеваний с поражением желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Целевое назначение. Обеспечить полноценное питание и сохранение компенсации при хронических заболеваниях кишечника в стадии ремиссии, а также при вовлечении в патологический процесс желудка, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Обеспечить процесс восстановления нарушенных функций органов пищеварения в период выздоровления при острых заболеваниях кишечника.

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная, с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов и ограничением поваренной соли до нижней границы физиологической нормы (8—10 г), с некоторым ограничением механических и умеренным ограничением химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процесс брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, а также запекают в духовке. Пищу дают преимущественно в неизмельченном виде.

Химический состав и калорийность. Белков 100— 120 г, жиров 100—120 г, углеводов 400—500 г. Калорийность 3000— 3500 ккал. Количество свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли — 8—10 г. Масса суточного рациона около 3 кг.

Р е ж и м питания желательно дробный (5—6 раз в день), по не реже 4 раз.

Температура пищи: горячих блюд — от 57 до 62°С, холодных — но ниже 15 °С.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд. Хлеб и хлебобулочные и здел и я. Хлеб пшеничный вчерашний, сухой бисквит, сухое печенье тина "Мария", 1—2 раза в неделю ограниченное количество хорошо выпеченных, без добавления в тесто масла булочек или пирогов с вареньем, мясом и яйцами, яблоками, повидлом и джемом, ватрушки с творогом.

С у п ы. На слабом обезжиренном мясном пли рыбном бульоне с различными крупами (кроме пшена), вермишелью, овощами (картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста). При хорошей переносимости разрешаются капуста белокочанная, зеленый горошек, молодая фасоль, свекла.

Блюда из мяса и рыбы. Мясо нежирное или обезжиренное (говядина, телятина, курица, индейка) без сухожилий, птица без кожи, куском, рубленая, в отварном виде или паровая; нежирная рыба (судак, лещ, треска, окунь, навага, серебристый хек и др.) отварная или паровая куском.

Блюда и гарниры из овощей. Картофель, кабачки, морковь, тыква, цветная капуста в отварном виде или паровые непротертые и в виде пюре, овощные запеканки. При хорошей переносимости разрешают зеленый горошек, капусту белокочанную, молодую фасоль, свеклу вареную. Исключают репу, редьку, редис, щавель, шпинат, лук, чеснок, грибы. В сыром виде разрешают спелые помидоры (100—120 г в день), лиственный салат со сметаной (при хорошей переносимости).

Блюда и гарниры из круп, бобовых, макарон- н ы х и з д е л и й. Различные рассыпчатые каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением */з молока или 10 % сливок, паровые и запеченные пудинги, отварная вермишель, мелко нарубленные макароны.

Блюда из яиц. Цельные яйца (не более 1—'/г шт. в день) в блюда по кулинарным показаниям, блюда из яичных белков (паровые омлеты, меренги, снежки); при хорошей переносимости разрешают цельные яйца всмятку, паровые натуральные омлеты (до 2 яиц в день).

Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды. Кисели, компоты, желе, муссы, суфле из сладких сортов ягод и фруктов (кроме абрикосов, слив, дынь), печеные яблоки и груши, мармелад, зефир, пастила, сливочные помадки, ирис, варенье и джемы из сладких сортов ягод н фруктов, в сыром виде сладкие сорта ягод (клубника, земляника, малина), спелые мягкие сорта яблок и груш без кожуры (100—120 г в день), при хорошей переносимости мандарины и апельсины спелые, сладкие арбузы, виноград без кожуры. Фруктовые и ягодные соки из сладких сортов ягод и фруктов (яблочный, клубничный, вишневый, мандариновый и др.).

Молоко, молочные продукты и блюда из н п х. Молоко пресное только в блюдах, при хорошей переносимости можно употреблять и в чистом виде; кисломолочные напитки: кефир, ацидофилин, ацидофильное молоко, ряженка и т. д. с кислотностью не выше 90° по Тернеру (при хорошей переносимости), сыр неострый (российский, угличский, ярославский и др.), творог свежий натуральный, в виде творожной пасты, паровых и запеченных пудингов.

Соусы и пряности. Лавровый лист, укроп, листья петрушки, корица, гвоздика, соус молочный (бешамель) с добавлением небольшого количества сметаны, фруктовые соусы.

Закуски. Заливные рыба, язык, телятина; сыр неострый, черная икра, докторская колбаса, вымоченная сельдь, нежирная ветчина.

Н а п и т к и. Отвар шиповника, чан и кофе некрепкие без молока или с молоком, 10 % сливками (при хорошей переносимости) .

Ж и р ы. Масло сливочное (не жарить) добавлять в готовые блюда и давать с бутербродами не более 5—15 г на один прием в зависимости от переносимости.

 

Примерное меню диеты N° 4в (3316 клал)

Наименование блюд

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы,

г

Первый завтрак

 

 

 

 

Омлет паровой

130

9,9

12,5

3,97

Каша овсяная

300

9,7

12,2

42,5

Чай

200

 

 

 

 

 

 

Второй завтрак

 

 

 

 

Яблоки свежие

100

0,3

11,5

 

 

 

 

 

Обед

 

 

 

 

Суп картофельный на мясном бульоне

400

4,8

14,8

33,6

Мясо отварное

55

13,6

8,9

Каша гречневая рассыпчатая

150

7,5

9,5

45,1

Компот яблочный

180

0,2

28,3

 

 

 

 

 

Полдник

 

 

 

 

Сухарики с сахаром

25

4,0

1,0

31,12

Отвар шиповника

200

 

 

 

 

 

Ужин

 

 

 

 

Рулет мясной, запеченный, фаршированный яичным омлетом

130

18,4

17,7

13,6

Морковь тушеная

200

3,6

5,6

15,8

Пудинг творожный запеченный

150

16,3

20,5

38,3

 

 

 

 

 

На ночь

 

 

 

 

Кефир

180

5,0

6,3

8,1

 

 

 

 

 

На весь день

 

 

 

 

Хлеб белый

300

23,7

5,7

158,1

Сахар

40

 

39,8

Масло сливочное

10

0,06

8,2

0,09

Всего …

 

116

122,4

468,6

 

ЗАНЯТИЕ 2.

 

Гастрит

 

Гастрит – воспаление слизистой оболочки (иногда и более глубоких слоев) стенки желудка.

Острый гастрит развивается в результате воздействия следующих факторов: бактериальная инфекция – пищевые токсикоинфекции; алиментарные факторы _ чрезмерное переедание, особенно при употреблении большого количества непривычных острых, грубых пищевых продуктов, а также алкоголя; воздействия химических веществ (крепкие щелочи, кислоты) и лекарственных средств (в первую очередь противовоспалительных); воздействие аллергенов – пищевых продуктов (земляника, яйца и др.).

Наиболее часто встречается острый гастрит. Внезапно, через 4-8 часов после употребления недоброкачественных продуктов, слишком обильной еды, чрезмерного употребления алкоголя, появляется тошнота, ощущение дурноты и резкой слабости. Вскоре, а иногда одновременно появляются чувство распирания, тупая боль в подложечной области, обильная рвота, приносящая некоторое облегчение. Рвотные массы вначале содержат недавно съеденные продукты. Повторная рвота сопровождается выделением слизи, иногда желчи. Позывы на рвоту могут быть очень частыми и мучительными, сочетаться со схаткообразными болями в подложечной области. Появляется полное отвращение к пище. После рвоты больной испытывает резкую слабость, нередко покрывается холодным потом. Иногда нарушение пищеварительной функции желудка сопровождается поносом; повторная рвота и понос могут приводить к значительному обезвоживанию организма. У больного кожные покровы бледные, язык сухой, обычно густо обложен серовато-белым налетом. Иногда определяются вздутие в подложечной области и шум плеска в желудке. Пальпация подложечной области умеренно болезненна, однако живот всегда остается мягким.

Диагностика острого гастрита обычно не вызывает затруднений. В ряде случаев его нужно дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, инфарктом миокарда, некоторыми инфекционными заболеваниями (грипп, менингит, гепатит), острым нарушением мозгового кровообращения, сальмонеллезом и другими кишечными инфекциями.

Неотложная помощь при установленном остром гастрите начинается с промывания желудка.  Затем назначаются слабительные, при болях – спазмолитические средства, при интоксикации и обезвоживании – внутривенные капельные вливания. При тяжелом течении гастрита больной направляется в стационар. Прогноз при своевременно проведенном лечении благоприятный, обычно продолжительность заболевания не превышает 1-4 дня.

Коррозивный гастрит развивается при попадании в желудок концентрированных кислот, щелочей и развитии некроза стенки желудка. Отмечаются сильные боли и чувство жжения во рту, за грудиной и в подложечной области, многократная мучительная рвота с примесью слизи, крови, иногда с обрывками слизистой оболочки. Осложнениями могут быть коллапс, кровотечение и прободение полых органов, в случае присоединения вторичной инфекции – перитонит, медиастинит, в последующем – рубцевание пищевода, желудка, формирование стеноза привратника. Полноценное лечение возможно только в условиях стационара.

Флегмонозный гастрит развивается при инфицировании стенки желудка бактериями (чаще стрептококками) на фоне тяжелой инфекции (сепсис, брюшной тиф), язвы или рака желудка, травмы желудка инородным телом (в том числе при гастроскопии), при травме живота, отравлениях крепкими кислотами и щелочами. Клинически характеризуется острым началом с развитием лихорадки, интенсивной боли в подложечной области, тошноты, рвоты, появлением признаков перитонита, оксическими изменениями периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Дифференциальный диагноз проводят с острым панкреатитом, с прободной язвой желудка. При флегмонозном гастрите, помимо терапии антибиотиками широкого спектра действия, необходимо оперативное лечение – резекция либо дренирование желудка, поэтому больной с подозрением на флегмонозный гастрит должен быть немедленно госпитализирован.

 

Хронический гастрит – распространенное заболевание, возникающее в результате образования антител к обкладочным клеткам желудка (аутоиммунный фундальный гастрит чаще встречается в пожилом и зрелом возрасте), вследствие инфицирования слизистой оболочки желудка, чаще Helicobacter pylori (бактериальный антральный гастрит чаще бывает у молодых пациентов), при забрасывании в желудок дуоденального содержимого (например, после операций на желудке и 12-ти перстной кишке – рефлюкс-гастрит), а также по неизвестным причинам (идиопатический гастрит).

Предрасполагающими факторами служат длительное систематическое нарушение режима и характера питания, злоупотребление алкоголем, курение, использование лекарственных средств (в первую очередь ненаркотических анальгетиков), хронические инфекции и заболевания органов пищеварения (холецистит, энтероколит), нарушения обмена веществ при сахарном диабете, подагре и др.

Нередко протекает бессимптомно. При нормальной или повышенной секреторной функции могут наблюдаться изжога, отрыжка кислым, иногда рвота, чувство распирания или боль в подложечной области после еды; при обострении гастрита может выявляться незначительная болезненность в подложечной области. При нарастании атрофии слизистой оболочки и снижении секреторной функции пациентов чаще беспокоят неприятный вкус во рту, тошнота, слюнотечение, отрыжка воздухом; болевой синдром не выражен. При выраженной атрофии желудочных желез не вырабатывается внутренний фактор Касла. Это может приводить к развитию В12-дефицитной анемии, проявляющейся бледностью, глосситом, неврологическими расстройствами и прочее. Нарушение секреторной и моторной функции желудка приводит к появлению симптомов кишечной диспепсии, проявляющейся метеоризмом, неустойчивостью стула; на фоне хронического гастрита могут также появиться признаки астеноневротического синдрома (слабость, раздражительность и т.п.).

Диагноз хронического гастрита может быть установлен только при гастроскопии и морфологическом исследовании биоптатов с оценкой выраженности воспаления, степени атрофии желез. С помощью специальных тестов в биоптатах определяется наличие Helicobacter pylori.

При неосложненном течении хронического гастрита в большинстве случаев лечение не требуется. При выявлении Helicobacter pylori назначают антибиотики. Госпитализация показана только при выраженном обострении заболевания и при необходимости дифференциальной диагностики хронического гастрита и рака желудка.

Прогноз благоприятный. Хронический гастрит сам по себе практически не влияет на продолжительность и качество жизни. Однако гастрит с выраженными признаками атрофии и метаплазией слизистой оболочки рассматривают как предраковое состояние.

 

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ГАСТРИТОВ

 

Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение острых гастритов, должны основываться на устранении источников, вызывающих данное заболевание желудка. Учитывая это положение, весь перечень профилактических мер следует разделить на две группы:

1) меры общественной профилактики;

2) меры индивидуальной профилактики.

Первая группа включает весь комплекс мероприятий экологического и санитарного надзора, направленных на ограждение населения от приема недоброкачественных пищевых продуктов, недоброкачественных средств для ухода за полостью рта. Также в комплекс этих мероприятий должна входить просветительская деятельность, связанная с доведением до сведения граждан экологической проблематики и способов профилактики влияния вредных техногенных факторов (выбросы в атмосферу, бытовая техника и т. п.). В эпоху

рыночной экономики достаточно трудно контролировать как правильное приготовление пищи предприятиями общественного питания, так и безудержную рекламу пищевых продуктов и добавок, напитков, полуфабрикатов. Совершенно невозможен контроль за организацией трудовой деятельности с учетом физиологически обусловленной продолжительности обеденного перерыва. Решение многих задач с уровня общественного неизбежно переходят на уровень индивидуального контроля.

В основе индивидуальной профилактики острых гастритов лежит прежде всего организация рационального питания. Пищевой рацион должен быть полноценным, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов.

Следует стремиться организовать свой день так, чтобы завтрак, обед и ужин проходили в определенные часы. Ужинать нужно не позднее чем за четыре часа до сна. (Это положение важно соблюдать для профилактики и других гастродуоденальных заболеваний).

Необходимо избегать переедания (особенно перед сном), длительных перерывов между приемами пищи, сухоядения, поспешной еды на ходу.

Важное значение имеет отказ от слишком горячей или чрезмерно холодной пищи, от употребления жирных, копченых, пряных, а также недоброкачественных и трудноперевариваемых продуктов питания. Следует помнить, что курение и употребление алкогольных напитков способствуют развитию острого гастрита.

Пища должна готовиться с соблюдением правил гигиены. Овощи и фрукты необходимо тщательно мыть, рыбу и мясо — хорошо прожаривать или проваривать. Эти простые и доступные мероприятия обеспечивают нормальное переваривание пищевой массы и дают возможность избежать неоправданных нагрузок на желудочно-кишечный тракт. Пищу желательно готовить на один день. Продукты питания должны храниться в прохладном месте, лучше в холодильнике.

Большую роль в профилактике острых гастритов играют санитарно-просветительская работа среди населения, разъяснение важности соблюдения гигиены питания.

Необходимо своевременно лечить кариозные зубы и устранять очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический гайморит, холецистит, туберкулез и т. д.).

Важное значение имеет тщательное пережевывание пищи, которое невозможно без своевременного и качественного протезирования зубов в случае их утраты.

В целях профилактики развития аллергических гастритов следует исключать из пищевого рациона индивидуально непереносимые продукты. Не следует применять лекарственные средства, вызывающие диспепсические расстройства. В некоторых случаях удается повысить индивидуальную толерантность (переносимость) к пищевым продуктам путем постепенного повышения их количества в рационе.

Для предупреждения коррозивного гастрита нельзя допускать случайного или намеренного приема ядовитых веществ (концентрированные щелочи и кислоты, сулема, мышьяк, алкоголь высокой концентрации, хлороформ и т. д.), а также медикаментов в чрезмерной дозировке (салициловая кислота и др.).

Важными профилактическими мерами, предупреждающими развитие флегмонозного гастрита, являются своевременная и эффективная терапия септических заболеваний (рожа, эндокардит, сепсис и т. д.), фурункулеза, острых инфекционных процессов (брюшной тиф и др.), язвенной болезни и рака желудка.

Серьезное значение для предотвращения острых гастритов имеют меры по поддержанию микрофлоры желудочно-кишечного тракта в нормальном, естественном состоянии, то есть избегать дисбактериоза кишечника.

Кроме того, большое значение имеют меры, предупреждающие инфицирование стенки желудка при хирургических операциях на нем и при его травматических повреждениях.

 

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ

 

Весь перечень профилактических мер, предупреждающих развитие острых гастритов, не теряет своей актуальности и в отношении хронических воспалений желудка. Кроме того, соблюдение этих превентивных мероприятий играет важную роль в профилактике обострений хронических гастритов.

Своевременное и правильное лечение острых гастритов имеет решающее значение в предупреждении их перехода в хронический процесс.

Важно соблюдать режим, ритм и гигиену питания, следить за состоянием ротовой полости, избегать курения и приема алкогольных напитков. Следует отказаться от пищевых продуктов, вызывающих механическое, термическое или химическое раздражение слизистой оболочки желудка.

Необходимо устранять профессиональные вредности, оказывающие раздражающее или токсическое воздействие на желудок (пары щелочей, жирных кислот, свинец, металлическая, силикатная, угольная пыль, работа в горячих цехах и т. д.).

Важное профилактическое значение имеет своевременная санация очагов хронической инфекции (кариес, хронические воспалительные процессы в придаточных пазухах носа, хронический тонзиллит, хронические холецистит, колит, панкреатит, гепатит и т. д.).

Нельзя забывать о необходимом своевременном лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы и кроветворного аппарата, болезней эндокринной системы и обмена веществ, при которых нарушается трофика (питание) желудка, возникает кислородное голодание тканей и подавляется активность желудочной секреции.

 Следует избегать длительного приема медикаментов, особенно тех лекарственных препаратов, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и отрицательно влияют на желудочную секрецию (салицилаты, слабительные средства, сульфаниламиды и др.).

Необходимо помнить о значении правильного лечения неврозов желудка (функциональная ахилия и ахлоргидрия — отсутствие соляной кислоты), которые могут вызвать структурную перестройку слизистой оболочки желудка, следствием чего часто является развитие хронического гастрита.

Большое значение имеет устранение глистных инвазий и адекватная терапия острых инфекционных заболеваний.

Все лица с хроническими гастритами подлежат обязательному диспансерному учету и должны регулярно осматриваться гастроэнтерологом. Особую важность диспансерное наблюдение имеет для пациентов, страдающих полипозным гастритом, так как у х/3 больных этой формой хронического гастрита наблюдается его переход в раковую опухоль. Следует 2 раза в год проводить тщательное клиническое и рентгенологическое обследование людей с ахилической формой хронического гастрита в связи с тем, что у них часто наблюдается озлокачествление процесса.

 

Питание при остром гастрите

 

В первые два дня больной получает только жидкость в объеме до двух литров (свежезаваренный теплый чай, чай с медом, вода с лимоном, отвар шиповника). На третий день болезни пища дается только в жидком виде: нежирный, некрепкий или вторичный бульон, молочная сыворотка, процеженный слизистый овсяный, рисовый или ячменный отвар, в который можно добавить до 10—15 г сливочного масла. На четвертый день в рацион вводят 75—100 г подсушенных белых сухарей. С пятого дня больной получает мясное или рыбное суфле, свежий пресный творог, протертые каши (рисовую, овсяную, гречневую) с добавлением 15—20 г сливочного масла, пюре (из моркови, картофеля, кабачков, цветной капусты), несдобное печенье. Диета больных острым гастритом расширяется постепенно. Однако длительно голодать больной не должен, ибо продолжительное ограничение питательных веществ в рационе, особенно белков. оказывает отрицательное воздействие на репаративные процессы

По Певзнеру больному острым гастритом назначается Диета N°2

Диета N°2

Лечебная диета N°2 назначается врачами при возникновении острых гастритов и энтероколитах, при обострении хронических заболеваний желудка и кишечника. Основная цель диеты – снижение воздействия грубой пищи на воспаленную слизистую органов, что позволяет добиться быстрого выздоровления. Диета N°2 – это полноценное питание с ограничением в употреблении некоторых продуктов, а также особый, щадящий способ приготовления пищи.

При приготовлении пищу можно варить, запекать и тушить, допускается и жарка, но без образования грубой, жесткой корочки. Рекомендуется включать в ежедневное меню протертые блюда из продуктов, богатых клетчаткой и соединительными волокнами. Исключают из рациона продукты с долгим сроком переваривания в кишечнике, грубую клетчатку, слишком острые, а также холодные и горячие блюда. Соли рекомендуется в день употреблять не больше 15 грамм, жидкости до 1,5 литров. Правильно подобранные продукты стимулируют секреторную функцию желудка и остальных органов пищеварения, а также нормализуют их работу. Также при соблюдении диеты необходимо добавлять в пищу легкие химические раздражители, которые усиливают выработку ферментов. Это могут быть соки и кисели из кислых ягод и фруктов, подливы и соусы с добавлением уксуса, чеснока, мясные, нежирные бульоны.

К употреблению при соблюдении диеты N°2 разрешается:

· Посушенный хлеб, несдобные печеные изделия с различными овощными, мясными и фруктовыми начинками.

· Супы на нежирном бульоне. Это могут быть овощные супу, свекольники, щи со свежей капустой.

· Мясо и рыба нежирных сортов, без кожицы в запеченном или отварном виде.

· Молочные продукты и блюда, приготовленные из них - вареники, сырники, запеканки.

· Каши можно готовить из любой крупы, кроме перловой и пшенной. Крупу употребляют также для начинки пирогов, в супах и запеканках.

· Фрукты и овощи с грубой клетчаткой употребляют в виде протертого пюре. Можно различные джемы, варенья, кисели.

Во время соблюдения диеты нельзя:

· Свежий хлеб, сдобные изделия, горячую выпечку.

· Копчености, слишком соленые и острые блюда.

· Жирное мясо, сало, консервы мясные и рыбные.

· Бобы, кукурузу.

· Яйца вкрутую.

· Сырые не протертые овощи – брюкву, редьку, чеснок, хрен.

· Кислые напитки и соусы.

Принимать пищу необходимо до 6 раз в день, с одинаковыми интервалами между приемами, блюда не должны быть обильными. В качестве жидкости хорошо подходят напитки из шиповника, кисели из сладких ягод. Употребление киселей и слизистых супов дополнительно обволакивает желудок, защищая его от механического раздражения.

 

Питание при хроническом гастрите

 

Течение хронического гастрита зависит от того, на­сколько тщательно выполняются предписанный режим и диета. Диетическое лечение должно продолжаться не менее трех месяцев. Щадящая диета, лекарства, отказ от курения и алкоголя могут быстро произвести благопри­ятный лечебный эффект. Но не следует считать болезнь закончившейся, так как преждевременное нарушение диеты сводит на нет начавшееся выздоровление.

Лечение заболевания основано на принципе макси­мального щажения воспаленной слизистой желудка; диета должна благоприятствовать снижению кислотно­сти. Установлено, что крепкие мясные супы, уха, крепкие овощные отвары, грибные, а также кислые супы, соленые кушанья, приправы, лук, перец, копчености, жареная пища, консервы, колбаса, кофе, крепкий чай вызывают очень энергичное отделение желудочного сока с высо­кой кислотностью.

Следовательно, больные не должны ничего этого есть. Воспаленную слизистую желудка нужно оберегать от влияния грубой, "сокогонной", очень холодной и очень горячей пищи. Пища должна быть нежной, рыхлой, хо­рошо измельченной. Очень полезны таким больным молоко, сливки, некис­лая сметана, яйца всмятку, паровые омлеты, домашний мягкий некислый творог, простокваша, сливочное, топ­леное и растительное масло (при хорошей переноси­мости). Мясо (говядина, телятина, постная свинина, курица) можно есть в виде паровых котлет и кнелей. Если хорошие зубы, то вареное в куске, нежирное и нежесткое. Только в отваренном виде разрешаемся рыба. Супы рекомендуются протертые, не мясные и не рыбные, а молочные или с маслом, сливками, сметаной, из перло­вой, овсяной, рисовой, манной круп, из овощей (капуста пе разрешается), из домашней лапши. Овощи и фрукты можно есть только вареные и протертые, компоты и ки­сели варить из сладких фруктов и ягод (не из клюквы и брусники). Разрешаются спелые ягоды — малина и зем­ляника, овощные, ягодные и фруктовые соки, чай некреп­кий с молоком или лимоном, хлеб белый черствый. Пища солится умеренно.

Есть следует четыре-пять раз в день, через неболь­шие перерывы, чтобы кислый желудочный сок не накап­ливался в пустом желудке.

 

Больные гастритом с пониженной кислотностью вна­чале должны придерживаться такой же щадящей диеты, а как только пройдет обострение, исчезнут боли и тош­нота, улучшится аппетит и самочувствие, можно перейти на диету тренировочную, то есть такую, которая не была бы грубой и побуждала бы железистые клетки больше выделять желудочного сока.

При пониженной кислотности желудочного сока или отсутствии в нем кислоты нарушается иногда работа кишечника и появляется наклонность к поносам. В этом случае из диеты исключаются молоко, яичные желтки и овощи (но сливками и сметаной можно заправлять суп). Молоко иногда заменяют трехдневным кефиром, ацидо­филином или пытаются приучить к нему, прибавляя к чаю, кофе, какао.

Чтобы поднять кислотность желудочного сока, реко­мендуются мясные, рыбные, грибные и овощные супы, процеженные или хорошо протертые борщи. Мясо и рыба могут подаваться в жареном виде, нужно избегать лишь жирных сортов и поджаривать мясо и рыбу без сухар­ной и мучной панировки, чтобы не образовалась толстая крепкая корка. Жилистое и жесткое мясо не рекомен­дуется. Разрешаются вымоченная нежирная селедка, икра, нежирная некопченая ветчина, неострый сыр, яйца всмятку, омлеты, каши некрутые и хорошо разваренные, лапша, макароны. Свежая сдоба, блины, лепешки, пироги мясные и рыбные не рекомендуются.

Больному с пониженной кислотностью полезны кофе, какао, кефир, варенец, простокваша, кумыс, сливочное, топленое, оливковое масло, свежая сметана, кисели из клюквы, брусники, чернослива и других кислых фруктов, белый черствый хлеб, сухари. Витамины даются в виде овощных и фруктовых сырых соков, пивных дрожжей, отвара пшеничных отрубей, отвара шиповника. Запре­щаются горчица, перец, лук, чеснок.

Так как гастрит с пониженной кислотностью часто сочетается с заболеванием печени, желчных путей и кишечника, то в этих случаях из диеты исключаются жареные кушанья (заменяются вареными), мясные, рыб­ные, грибные супы, яичные желтки (заменяются -белковыми омлетами), икра, сыр. Количество жиров в пище ограничивается, супы разрешаются вегетарианские.  

Если гастрит сопровождается поражением кишечника, то , напоминаем, не следует пить молоко, компоты, упот­реблять в пищу овощные блюда — замените их протер­тыми крупяными, вермишелью. Хлеб можно только чер­ствый или сухари. Разрешается крепкий чай, черный кофе, кисель из черники, вишни, черемухи. В этом случае рекомендуется проводить так называе­мые творожные дни, когда больной питается только мяг­ким нежирным творогом, слегка подслащенным, с не­большим количеством сметаны. Хлеб и всякая другая пища запрещаются. Больным гастритом нельзя употреб­лять копченых мясных и рыбных изделий, жирную бара­нину, свинину, жирные сорта рыбы, птицы (утка, гусь), острые закуски, винегреты, грибы, острые приправы (пе­рец, горчица, лук, чеснок), сырые овощи и фрукты, хо­лодные напитки.

Все желудочно-кишечные больные имеют большой дефицит витаминов, и притом разных, они из пищи плохо всасываются, а без витаминов улучшение затормажива­ется, поэтому помимо тех, которые больной может полу­чить из пищи, варений, соков (морковный, свекольный, картофельный), шиповника или заготовленных летом листьев черной смородины, клубники, крапивы, малины, необходимо пользоваться и витаминами, продаваемыми в аптеках.

У больных гастритом с пониженной кислотностью уменьшена выработка пищеварительных ферментов как желудком, так и кишечником, а также поджелудочной железой, и врачи часто назначают этим больным пепсин или пепсин с соляной кислотой, ацидин пепсин, желудоч­ный сок, панкреатин, абомин и др.

 

Питание при хроническом гастрите с нормальной и повышенной кислотностью

Строгой щадящей диеты при хроническом гастрите с нормальной и повышенной кислотностью необходимо придерживаться в периоды обострений. В периоды ремиссий рацион больного расширяется.

Однако от ряда продуктов при возникновении хронического гастрита нужно отказаться совсем. Кроме того, питание в период ремиссии должно быть здоровым и сбалансированным.

Питаться в периоды обострения заболевания нужно часто, до 6 раз в день. Первый завтрак – сразу после пробуждения, второй – около 12 часов дня, обед – в 14, полдник – в 16, ужин – в 18 часов, легкая закуска – за 2 часа до сна.

В периоды ремиссий можно отступить от этого графика, принимать пищу большими порциями и реже, однако необходимо обязательно завтракать, каждый день принимать пищу в одно и то же время.

При составлении меню важен способ приготовления продуктов. Так, жареное или слабо проваренное мясо стимулирует деятельность желудочных желез и потому не рекомендуется людям, страдающим повышенной кислотностью желудочного сока.

Однако хорошо проваренное мясо употреблять необходимо, так как оно содержит множество нужных организму питательных веществ, но при этом слабо возбуждает секрецию желудочного сока. То же самое можно сказать и об употреблении круп: рассыпчатая каша противопоказана больным данной формой гастрита, в то время как каша-"размазня" им в высшей степени рекомендуется.

Важно помнить и о термическом щажении слизистой оболочки желудка. Температура подаваемых больному блюд должна быть не ниже 15 и не выше 55 °С. Оптимальная для слизистой оболочки желудка температура пищи – около 37 °С (ближе всего к температуре человеческого тела).

Супы и горячие блюда после приготовления необходимо остужать, а закуски, хранящиеся в холодильнике (салаты, заливное и т. д.), нужно примерно полчаса до еды выдерживать при комнатной температуре.

Больному рекомендованы продукты, содержащие большое количество белка. Для людей, страдающих повышенной желудочной кислотностью, он необходим, кроме всего прочего, еще и потому, что обладает способностью нейтрализовать соляную кислоту желудочного сока.

В день больному гастритом с повышенной секрецией желудочного сока необходимо употреблять белка из расчета не менее 1,5 г на 1 кг массы тела (в том случае, если человек страдает недостаточным или избыточным весом, такой расчет требует коррекции).

Необходимо помнить также, что белки входят в состав продуктов не только животного, но и растительного происхождения. Животные белки должны составлять примерно 60% от общего количества потребляемых человеком белков. Остальные 40% – белки растительного происхождения.

Количество растительных жиров в дневном рационе должно составлять около 30% от общего их числа, остальные 70% – доля животных жиров. При составлении меню следует учитывать тот факт, что жиры содержатся не только в масле – это вещество входит в состав многих продуктов (правда, в меньших объемах).

Общее количество потребляемых больным хроническим гастритом с повышенной кислотностью жиров должно составлять 100—120 г в день. В периоды обострений употребление жиров необходимо снижать до 80—90 г в день.

В периоды обострений заболевания, как правило, больному приходится снижать количество употребляемых углеводов, так как они дополнительно способствуют проявлению неприятных симптомов заболевания: вызывают изжогу, вздутие живота, боли. Но все же это вещество необходимо организму, и поэтому в периоды ремиссий количество углеводов в пище должно соответствовать количеству углеводов, рекомендуемому для здорового человека, – примерно 450 г в день.

 

Рекомендованные продукты:

· Мясо для больного необходимо отбирать нежирное, нежилистое, лучше использовать говядину, крольчатину и мясо птицы (с птицы перед приготовлением обязательно снимается кожица).

· Также при хроническом гастрите с повышенной кислотностью разрешается употребление в пищу субпродуктов: печени, языка. Субпродукты, в отличие от мяса, не обязательно приготавливать в рубленом виде, можно и куском, однако их нельзя жарить, они должны быть только вареными.

· Рыбу следует выбирать также нежирных сортов: в первую очередь речную (не красную), а также хек, треску, морского окуня. В периоды ремиссий можно употреблять блюда из рыбы, приготовленной куском (отварной), а в периоды обострений рыбу, как и мясо, необходимо готовить в виде паровых котлет, фрикаделек, рыбного пюре и т. д. Перед приготовлением с рыбы, как и с птицы, снимается кожица. Для больных хроническим гастритом полезна паюсная икра.

· Важно достаточное употребление в пищу яичного белка. Помимо отварных яиц (только всмятку) и омлетов, из него можно готовить сладкие блюда, например меренги.

· Полезно при гастрите с повышенной кислотностью употребление молока. Оно обладает практически всеми теми же полезными свойствами, что и мясо, но при этом оказывает гораздо меньшее стимулирующее действие на желудочную секрецию. Молоко рекомендуется использовать в составе блюд, а также в чистом виде.

· Из кисломолочных продуктов лучше отдавать предпочтение йогуртам или ряженке и избегать очень кислых продуктов (например, кефира).

· Очень полезен некислый творог, лучше домашнего приготовления. Его можно употреблять в натуральном виде или в виде приготовленных из него сладких блюд: запеканок, творожных ватрушек, сырников.

· В периоды обострений следует исключать из меню больного сыр, хотя в периоды ремиссий употреблять его можно.

· Также рекомендованы крупы и бобовые. И если бобовые можно употреблять в пищу в ограниченном количестве и только в периоды ремиссий (они богаты клетчаткой, которая оказывает раздражающее воздействие на слизистую желудка), то крупы становятся основным источником растительного белка для больного гастритом.

· Каши лучше готовить, предварительно протерев крупу или пропустив через мясорубку. В кашу можно добавлять молоко. Хорошо использовать различные крупы и при приготовлении вязких супов (особенно рекомендуются подобные супы в периоды обострений).

· В периоды ремиссий рекомендуется употребление подсушенного, черствого хлеба и сухарей. Не исключается употребление выпечки – ватрушек, пирожков, однако количество их в рационе должно быть ограничено.

· Важной составляющей рациона является масло – растительное и сливочное – основной источник жира, совершенно необходимого организму человека, страдающего гастритом. Кроме того, что жиры имеют способность обволакивать желудок, обеспечивая ему таким образом дополнительную защиту, они непосредственно влияют на процесс образования желудочного сока, регулируя его.

· При повышенной желудочной кислотности, конечно же, следует употреблять некислые сорта овощей и фруктов. Хорошо готовить из них морсы, кисели, фруктовые пюре и другие сладкие блюда. Соки при употреблении нужно разбавлять водой.

· Из овощей больным хроническим гастритом с повышенной желудочной кислотностью рекомендуются картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста, фасоль, спелые помидоры.

 

Запрещенные продукты:

· Свинина и баранина – это достаточно трудно перевариваемые сорта мяса.

· Жареное мясо, копчености, консервы, мясные и грибные бульоны.

· Обезжиренное молоко.

· Редис, репа, лук, чеснок, грибы, щавель, редька, ревень, белокочанная капуста.

· Перец, горчица, хрен и другие острые приправы.

· Черный хлеб.

· Кофе, газированная вода, алкогольные напитки.

· Мороженое, холодные напитки, горячий чай.

· Количество соли в пище обязательно нужно ограничивать, особенно в периоды обострения заболевания.

 

Примерное меню диеты на период обострения:

· 1- й завтрак: омлет паровой, каша овсяная протертая молочная, чай с молоком.

· 2- й завтрак: молоко с сухарем

· Обед: суп-пюре морковно-картофельный, котлеты мясные паровые с картофельным пюре, кисель фруктовый.

· Полдник: молоко.

· Ужин: рыба отварная с морковно-свекольным пюре, чай с молоком.

· На ночь: молоко.

 

ЗАНЯТИЕ 3.

 

Язвенная болезнь

 

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ — хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются значительно чаще, чем язвы желудка. Преобладание дуоденальной локализации язв наиболее характерно для лиц молодого возраста и особенно для мужчин. Наиболее подвержены язвенной болезни люди, работа которых связана с нервно-психическим напряжением, особенно в сочетании с нерегулярным питанием (например, водители автотранспорта).

В возникновении заболевания играют роль многие факторы, в том числе нарушения режима и характера питания (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи), курение, злоупотребление алкогольными напитками, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое перенапряжение. Важное место отводится наследственным и конституциональным факторам. Спровоцировать развитие язвенной болезни может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов, резерпина, кофеина и др.). Полагают, что важную роль в развитии язвенной болезни и ее рецидивирующем течении играет Helicobacter pylori, паразитирующий в слизистой оболочке желудка и повышающий ее чувствительность к воздействию соляной кислоты желудочного сока.

В основе язвенной болезни лежит нарушение равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Причинами усиления кислотно-пептической агрессии могут быть увеличение секреции соляной кислоты и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, приводящее к длительной задержке кислого содержимого в выходном отделе желудка, слишком быстрому поступлению его в луковицу двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральному рефлюксу желчи. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки может происходить при уменьшении выработки желудочной слизи и ухудшении ее качественного состава, угнетении выработки гидрокарбонатов, входящих в состав желудочного и панкреатического сока, нарушении регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшении содержания в ней простагландинов, снижении регионарного кровотока.

Клиническая картина и течение. Ведущим симптомом язвенной болезни являются боли, возникающие чаще в подложечной области слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах в области канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки), нередко иррадиирующие в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли обычно четко связаны с приемом пищи. Так, при язвах тела желудка они появляются, как правило, через 30 — 60 мин после еды (ранние боли), при язвах канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки — через 2 —3 ч (поздние боли), а также натощак ("голодные боли"). Близки по механизму возникновения к "голодным" болям ночные боли (возникают обычно в период с 11 ч вечера до 3 ч утра), которые наблюдаются чаще при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Боли купируются обычно антацидными, спазмолитическими средствами, при действии тепла, поздние и "голодные" боли прекращаются также после приема пищи, особенно молочной.

Типичным симптомом язвенной болезни является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные иногда вызывают ее искусственно. Нередко отмечаются и другие диспептические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка, запоры). Несмотря на хороший, а иногда даже повышенный аппетит, может отмечаться похудание в связи с тем, что больные часто ограничивают себя в еде, опасаясь возникновения или усиления болей. С другой стороны, нередко встречаются бессимптомные формы язвенной болезни; у таких больных заболевание обнаруживается случайно либо его первыми клиническими проявлениями бывают осложнения, что особенно характерно для лиц молодого и пожилого возраста.

Язвенная болезнь обычно протекает с чередованием обострений и ремиссий. Обострения нередко носят сезонный характер, возникая преимущественно весной и осенью; продолжительность их от 3 — 4 до 6 — 8 недель и более. Ремиссии могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Осложнения: кровотечение, перфорация и пенетрация язв, перивисцерит, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы.

Наиболее частое осложнение, возникающее у 15 — 20% больных, — кровотечение. Клинически оно проявляется рвотой содержимым, напоминающим кофейную гущу и (или) черным дегтеобразным стулом (мелена). Появление в рвотных массах примеси неизмененной крови может указывать на массивный характер кровотечения или низкую секрецию соляной кислоты. Иногда кровотечение может вначале проявиться общими симптомами желудочно-кишечного кровотечения — слабостью, головокружением, падением АД, бледностью кожи и др., тогда как его прямые признаки, например мелена, появляются лишь через несколько часов.

Перфорация язвы возникает у 5—15% больных, чаще у мужчин, оказываясь у некоторых больных первым симптомом заболевания. Предрасполагающими факторами могут быть физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Признак перфорации язвы — острые ("кинжальные") боли в подложечной области, нередко сопровождающиеся развитием коллапса, рвотой. Внезапность и интенсивность боли не бывают выражены в такой степени ни при каком другом заболевании. Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены ("доскообразный" живот), отмечаются выраженная болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина —Блюмберга), исчезновение печеночной тупости. В исходе (иногда после кратковременного периода мнимого улучшения) развивается картина разлитого перитонита.

Пенетрация — проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие органы (поджелудочную железу, малый сальник, печень и желчные пути и др.). Проявляется утратой прежней периодичности болей, которые становятся постоянными, иррадиируют в ту или другую область (например, в поясничную при пенетрации язвы в поджелудочную железу). Температура тела поднимается до субфебрильных цифр, отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Стеноз привратника развивается в результате рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальном отделе двенадцатиперстной кишки, а также у больных, перенесших операцию ушивания прободной язвы этой области. Больные жалуются на дискомфорт в подложечной области, отрыжку с запахом сероводорода, рвоту (иногда пищей, принятой накануне). При осмотре выявляются "шум песка", видимая судорожная перистальтика. Прогрессирование процесса приводит к истощению больных, тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса.

Малигнизация, которая характерна для язв желудка, может сопровождаться изменением симптоматики, например утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картины, результатах осмотра, лабораторного и инструментального исследований. При сборе анамнеза обращают внимание на предшествующие заболевания (например, гастрит, дуоденит), нервно-эмоциональные нагрузки, в том числе связанные с профессиональной деятельностью, нарушения питания, курение, злоупотребление алкоголем, сезонность обострений, отягощенную наследственность. При оценке жалоб больных наибольшее значение придают периодичности и характерному ритму болей.

При пальпации живота во время обострения часто удается выявить локальную болезненность в эпигастральной области, нередко в сочетании с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Перкуторно там же определяется ограниченная зона болезненности. Болезненность может отмечаться слева или справа от позвоночника при надавливании на него в области X грудного, I поясничного позвонков.

Важное место в диагностике язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. Повторные положительные результаты реакций Грегерсена и Вебера (при исключении других причин кровопотери) могут служить подтверждением обострения заболевания.

Одним из основных методов диагностики язвенной болезни, а также ее осложнении является рентгенологическое исследование. Рентгенодиагностика заболевания основывается в основном на выявлении прямых рентгенологических признаков - ниши и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Ниша является рентгенологическим изображением язвенного дефекта в стейке полого органа, заполненного рентгеноконтрастным веществом, и краевого вала, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей.

Ведущую роль в диагностике язвенной болезни и ее осложнений играет эндоскопическое исследование. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз, точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса. Специальные методики позволяют выявить Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с хроническими холециститом и панкреатитом. При первом боли обычно возникают после приема жирной или жареной пищи, локализуются в правом подреберье, не имеют четкой периодичности, не уменьшаются после приема антацидных средств. При хроническом панкреатите боли локализуются преимущественно в левом или правом подреберье в виде "полукольца" или бывают опоясывающими, усиливаются вскоре после еды, сопровождаются нарушением функции кишечника. В том и в другом случае отсутствует сезонность обострений.

Лечение. Больным с неосложненным течением язвенной болезни в большинстве случаев проводится консервативная терапия. При обострении заболевания больных госпитализируют в гастроэнтерологическое или общетерапевтическое отделение. В стационаре им обеспечивается лечебно-охранительный режим с максимальным ограничением физических и эмоциональных нагрузок. При стихании обострения пациентов переводят в реабилитационное (загородное) отделение. В поликлинике осуществляют диспансеризацию и противорецидивное лечение.

Питание должно быть дробным (5 — 6 раз в сутки), пища — механически и химически щадящей. Большинству больных как в период обострения, так и в процессе дальнейшего, в том числе противорецидивного лечения показана диета N° 1. Из рациона питания традиционно исключают жареные блюда сырые овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку (капусту, груши, персики и др.), маринады, соления, копчености, крепкие бульоны, специи, газированные напитки, кофе, какао.

Оперативное лечение проводят по абсолютным и относительным показаниям. К абсолютным показаниям относятся перфорация язвы, профузное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительными показаниями служат пенетрирующие гастродуоденальные язвы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, а также повторные кровотечения. Вопрос об оперативном лечении ставится также при часто рецидивирующем течении язвенной болезни, длительно не заживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. При пенетрирующих язвах операция может быть выполнена в плановом порядке, а при прободении язвы единственным надежным методом лечения является экстренная операция.

П р о г н о з зависит во многом от возраста и пола больного, локализации язвенного дефекта, особенностей течения осложнений, сопутствующих заболеваний, условий труда и быта. При своевременном распознавании и полноценном комплексном лечении в случае отсутствия осложнений он, как правило, благоприятный, возможно полное выздоровление.

П р о ф и л а к т и к а направлена на устранение возможных этиологических факторов язвообразования: отказ от курения и алкоголя, организация режима труда и отдыха, правильного питания. Больные язвенной болезнью находятся под диспансерным наблюдением. Противорецидивное лечение должно быть комплексным, длительным. При обычном течении заболевания противорецидивные курсы проводятся 2 раза в год в период наиболее вероятного возникновения рецидива, т.е. весной и осенью, при частых и длительных обострениях – 3-4 раза в год.

 

Диетическое лечение при язвенной болезни желудка

и двенадцатиперстной кишки

 

Большое значение имеет правильный ритм питания. Рекомендуется прием пищи через каждые 3-4 ч, небольшими порциями. Исключают слишком горячую и холодную пищу. Для снятия воспалительного процесса в гастродуоденальный системе ограничивают поваренную соль до 10-12 г в день.

Все пищевые вещества можно разделить на слабые и сильные возбудители желудочной секреции. Слабые возбудители секреции желудка: супы молочные, крупяные или овощные (из картофеля, моркови и свеклы); каши молочные жидкие; хорошо вываренное мясо и свежая отварная рыба; молоко и молочные продукты; яйца всмятку или в виде омлета; хлеб белый вчерашней выпечки; щелочные воды, не содержащие углекислоту; некрепкий чай. К сильным возбудителям секреции относятся: пряности (горчица, корица, хрен и др.); все блюда растительного и животного происхождения, приготовленные путем жарения; консервы; все блюда, содержащие экстрактивные вещества (например, мясные, рыбные, грибные бульоны; крепкие навары из овощей); черный хлеб; крепкий чай, кофе; напитки, содержащие алкоголь и углекислоту.

Однако один и тот же продукт, приготовленный разными способами, представляет совершенно различную нагрузку для желудка; кусок жареного мяса является сильным возбудителем секреции желудка, а мясо отварное вызывает незначительное возбуждение секреторного процесса. Жир, например, обладает
двухфазностью действия, о и подавляет секрецию, а затем продукты омыления жира в кишечнике стимулируют ее.

На секрецию желудочного сока влияет и консистенция нищи. Так, мясо куском более длительно находится в желудке, чем мясное суфле. Жидкая и кашицеобразная пища быстрее покидает желудок, чем твердая. Существенное значение имеет и химический состав пищи. Быстро покидают желудок углеводы, медленнее - белки и дольше всех остается в нем жиры. Чем более продолжительное время пища находится в желудке, тем больше раздражает она слизистую оболочку и повышает секреторную функцию его.

В пищевой рацион не следует включать продукты, механически раздражающие слизистую оболочку желудка, содержащие грубые клеточные оболочки (репа, редька, редис, спаржа, фасоль, горох); незрелые и с грубой кожурой фрукты и ягоды (крыжовник, смородина, виноград, финики); хлеб, приготовленный из муки грубого помола; продукты, содержащие грубую соединительную ткань (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо). При построении щадящих диет назначают пищевые вещества, слабо возбуждающие секрецию, быстро покидающие желудок и мало раздражающие его слизистую оболочку.

Противоязвенная диета должна быть полноценной, сбалансированной в отношении содержания белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов (главным образом С, D1 и А). Белки, входящие в диету, должны содержать все необходимые аминокислоты в оптимальных соотношениях. Это осуществляется введением в рацион разнообразных продуктов как животного, так и растительного происхождении. Противоязвенные диеты обогащают растительными маслами за счет уменьшения животного жира. Растительные жиры вводят в количестве 1/3 от общего содержания жира в рационе. Растительные масла добавляют в каши, супы и рыбные изделия. Это нормализует нарушенные обменные процессы у больных язвенной болезнью и способствует заживлению язвы. В рацион включают гомогенизированные овощи (пюре из свеклы, моркови, тыквы). Их добавляют к слизистым супам, протертым кашам и другим блюдам. Применение гомогенизированных овощных пюре позволяет значительно улучшить внешний вид пищи, повысить вкусовые качества и питательную ценность блюд.

Немалое значение имеет достаточное содержание в рационах минеральных солей и витаминов. Витамина С больше всего содержится в плодах шиповника, поэтому желательно, чтобы больной получал отвар шиповника ежедневно. Витамин С усиливает окислительно-восстановительные и регенеративные процессы, обладает десенсибилизирующим свойством и угнетает секрецию и моторику желудка у больных язвенной болезнью. Жидкие каши из гречневой, овсяной, ячневой круп, а также слизистые супы из пшеничных отрубей содержат большое количество витамина В1, который благоприятно влияет на нервную систему и понижает кислотность желудочного сока. Значительное количество каротина (провитамин А) содержит морковь; богатым источником витамина А являются молоко и молочные продукты. Во все противоязвенные диеты необходимо включать молоко.

Чтобы процессы восстановления протекали активно, питание больных язвенной болезнью должно быть полноценным и разнообразным с увеличенным против физиологической нормы количеством белков животного происхождения.

Курс лечебного питания больных язвенной болезнью начинается с максимально щадящей диеты N° 1а. Как правило, у больных, принимающих эту диету, исчезают или уменьшаются боли и диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота, рвота). Поскольку эта диета малокалорийная (2000-2200 ккал), ее назначают не более чем на 10-12 дней.

 

Диета N° 1а (максимально щадящая)

Общая характеристика. Диета с физиологическим соотношением основных пищевых веществ, резким ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата, с некоторым снижением калорийности, содержащая качественно различный жир.

Кулинарная обработка. Все продукты отваривают, протирают или готовят на пару. Блюда жидкой или жидко-кашицеобразной консистенции.

Калорийность и состав. Белков 80 г, жиров 80-90 г (из них 15-20 г растительных), углеводов 200 г. Калорийность 2000-2200 ккал. Количество свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 8 г. Масса суточного рациона 2-2,5 кг.

Режим питания дробный (5-6 раз в сутки).

Температура пищи: горячих блюд - от 57 до 65 °С, холодных - не ниже 15 °С.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.

Супы. Слизистые из круп (овсяная, манная, рисовая) с добавлением яично-молочной смеси, сливок, сливочного масла.

Хлеб и хлебобулочные изделия исключаются.

Мясные и рыбные блюда. Паровые суфле (1 раз в сутки) из нежирных сортов мяса, птицы, рыбы без сухожилий, фасций и кожи.

Блюда и гарниры из овощей исключаются.

Блюда и гарниры из круп. Жидкие протертые каши (из любой крупы, кроме пшенной) 1 раз в день с добавлением молока или сливок.

 

Примерное однодневное меню диеты N° 1а (2000 ккал)


Наименование блюд

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Первый завтрак

       

Яйца всмятку (2 шт.)

96

10,2

10,9

0,5

Молоко (1 стакан)

200

5,6

7,0

9,0

Второй завтрак

       

Кисель фруктовый

180

0,18

-

36,3

Молоко (1 стакан)

200

5,6

7,0

9,0

Обед

       

Суп слизистый
рисовый, молочный

400

7,4

14,6

23,3

Мясное суфле паровое

110

22,8

11,5

5.9

Желе лимонное

125

2,5

-

15,7

Полдник

       

Отвар шиповника
(1 стакан)

180-

-

-

 

Молоко (1 стакан)

200

5,6

7,0

9,0

Ужин

 

 

 

 

Яйцо всмятку (1 шт.)

48

5,1

5,4

0,2

Каша манная молочная

300

8,9

9,5

46,6

На ночь

 

 

 

 

Молоко (1 стакан)

200

5,6

7,0

9,0

На весь день

 

 

 

 

Сахар 50 г

-

-

-

49,9

Всего ...

 

80

80

214,2

Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко цельное, сливки, творожное паровое суфле.

Блюда из яиц. Яйца всмятку, паровые омлеты (не более 3 яиц в день).

Жиры. Масло сливочное добавлять в готовые блюда.

Фрукты, ягоды, сладости. Кисели и желе из сладких сортов ягод и фруктов, сахар, мед, сладкие ягодные и фруктовые соки пополам с водой и сахаром.

Соусы и пряности исключаются.

Закуски исключаются.

Напитки. Отвар шиповника и пшеничных отрубей.

 

Диета N° 16 (более нагрузочная)

Общая характеристика. Диета с физиологическим соотношением основных пищевых веществ, содержит качественно различный жир. Значительно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару. Пища жидкая, кашицеобразная.

Калорийность и состав. Белков 90 г, жиров 90 г (из ник 25 растительного жира), углеводов 300-350 г. Калорийность 2500-2800 ккал. Количество свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 10 г. Масса суточного рациона 2,5-3 кг.

Режим питания дробный (5-6 раз в сутки).

Температура пищи: горячих блюд - от 57 до 65°С, холодных - не ниже 15 °С.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд. Кроме тех продуктов и блюд, которые входят в максимально щадящую диету N° 1а, добавляют 75-100 г сухарей из белого хлеба высшего сорта, мясо и рыбу в виде котлет, кнелей, фрикаделек. Чаще дают протертые молочные каши. Супы не слизистые, а крупяные, молочные, протертые.

Этот вариант диеты назначают также на 10-12 дней. Примерное меню диеты N° 16 приведено в табл. После диеты N° 16 больной должен быть переведен на диету N° 1.

 

Диета N° 1 (протертая)

Общая характеристика. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов. Из диеты исключают блюда, стимулирующие желудочную секрецию и химически раздражающие слизистую оболочку. Ограничивают блюда, содержащие клеточные оболочки.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в отварном, протертом виде и на пару.

Калорийность и состав. Белков 100 г, жиров 100 г (из них 1/з растительных), углеводов 400-450 г. Калорийность 3000-3200 ккал. Количество свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 12 г. Масса суточного рациона 3 кг.

Режим питания дробный (5-6 раз в сутки).

Примерное меню диеты N° 1 приведено в табл.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.

Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный вчерашпий, сухой бисквит, сухое печенье, 1-2 раза в неделю ограниченное количество песдобных булочек или печеных пирогов с яблоками, джемом, вареным мясом и яйцами.

Супы. Молочные, крупяные, протертые; молочные с добавлением протертых овощей (исключается капуста); молочные с измельченной вермишелью или домашней лапшой; протертые овощные (из моркови, картофеля, свеклы), заправленные сливочным или рафинированным подсолнечным маслом.

Мясные и рыбные блюда. Нежирные сорта мяса и рыбы без сухожилий, фасций и кожи (говядина, курица, кролик, судак, окунь, треска), в основном рубленые парового приготовления или сваренные в воде; негрубые сорта мяса, птицы и рыбы можно куском.

Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий. Молочные протертые каши (кроме пшенной), протертые паровые пудинги, отварная вермишель, мелко нарубленные макароны.

Блюда и гарниры из овощей. Картофель, морковь, свекла, кабачки, тыква в виде пюре, паровых пудингов без корочки.

 

Примерное меню диеты N° 16 (2500 ккал)

 

Наименование блюд

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

 Углеводы, г

Первый завтрак

 

 

 

 

Котлеты мясные паровые под
молочным соусом

110

17,1

15,0

16,3

Каша гречневая молочная протертая

200

7,1

8,3

30,29,0

Молоко (1 стакан)

200

5,6

7,0

9,0

Второй завтрак

 

 

 

 

Кисель фруктовый (1 стакан)

180

0,18

-

36,3

Обед

 

 

 

 

Суп рисовый молочный протертый

400

7,7

14,8

32

Мясные паровые фрикадельки

110

15,3

13,2

10,5

Желе фруктовое

125

2,6

-

23,4

Полдник

 

 

 

 

Отвар шиповника (1 стакан)

180

-

-

-

Сухари (из дневной нормы хлеба)

-

-

-

-

Ужин

 

 

 

 

Котлеты рыбные с растительным маслом

115

19,4

7,6

16,3

Кисель фруктовый

180

0,18

-

36,3

На ночь

 

 

 

 

Молоко (1 стакан)

200

5,6

7,0

9,0

На весь день

 

 

 

 

Сухари белые

100

18,4

1,4

68,2

Сахар

25

-

-

24,9

Масло сливочное

20

0,12

16,5

0,18

Всего ...

 

94

90

312

 
Примерное меню диеты N° 1 (3000 ккал)

 

Наименование блюд

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Первый завтрак

 

 

 

 

Яйца всмятку (2 шт.)

96

10,2

10,9

0,5

Каша гречневая молочная протертая

200

7,1

8,3

30,2

Чай с молоком

180

1,4

1,7

2,2

Второй завтрак

 

 

 

 

Печеное яблоко

100

0,3

-

23,2

Обед

 

 

 

 

Суп рисовый молочный протертый

400

7,7

14,8

32,010,5

Фрикадельки мясные паровые

110

15,3

13,2

10,5

Картофельное пюре (гарнир)

200

4,0

5,7

32,3

Желе фруктовое

126

2,6

-

23,4

Полдник

 

 

 

 

Отвар шиповника (1 стакан)

180

-

-

-

Сухарики (из дневной нормы хлеба)

-

-

-

-

Ужин

 

 

 

 

Рыба отварная

85

16,0

4,6

0,02

Картофельное пюре (гарнир)
с растительным маслом

200

4,0

5,7

32,3

Чай с молоком

180

1,4

1,7

2,2

На ночь

 

 

 

 

Молоко (1 стакан)

200

5,6

7,0

9,0

На весь день

 

 

 

 

Хлеб белый

400

31,6

7,6

210,8

Сахар

30

-

-

29,9

Масло сливочное

20

0,12

16,5

0,18

Всего ...

 

106,8

97,8

428,7

 

Блюда из яиц. Яйца всмятку, паровые омлеты.

Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко натуральное, сливки, свежеприготовленный пресный и свежий творог заводского приготовления в блюдах (суфле, запеканка, ленивые вареники), некислая сметана, кальцинированный творог.

Фрукты, ягоды, сладости. Фрукты и ягоды сладких сортов, спелые в вареном, протертом и печеном виде. Сладкие ягодные соки (малиновый, клубничный) пополам с водой. Мед, джемы, варенье из сладких сортов ягод и фруктов, пастила, зефир, мармелад без ароматических эссенций.

Соусы и пряности. Соус молочный (бешамель), фруктовые соусы. Укроп, листья петрушки (в небольшом количестве).

Закуски. Сыр неострый.

Жиры. Сливочное масло добавлять в готовые блюда (не жарить). Подсолнечное масло в натуральном виде (при хорошей переносимости).

Напитки. Некрепкий чай с молоком или сливками. Сырью овощные (морковный, свекольный) соки. Отвар шиповника и пшеничных отрубей.

Питательная ценность продуктов и блюд, используемых в диетотерапии при язвенной болезни.

Желудочный сок, выделяемый под влиянием молока, имеет низкую переваривающую способность. Жиры молока находятся в эмульгированном состоянии и хорошо усваиваются организмом. Молочные рационы оказывают обезвоживающее действие на организм, что уменьшает склонность к воспалительной реакции. Особенно полезен из молочных продуктов творог. При язвенной болезни следует употреблять свежий некислый творог, готовят его путем створаживания свежего молока солями кальция или 3 % столовым уксусом. Кислотность такого творога не превышает 50° по Тернеру.

Не менее ценным белковым продуктом являются яйца. Следует употреблять яйца всмятку, когда белок яйца свернулся. Сырой белок содержит авидин, который при свертывании белка разрушается. Авидин может вызывать аллергическую реакцию, а при желудочно-кишечных заболеваниях усиливает отек слизистой оболочки желудка. Желток яйца содержит большое количество жира и способствует выделению желчи при язвенной болезни, сопровождающейся часто застоем желчи в желчном пузыре, ведущим к воспалительному процессу, употребление яиц оказывает желчегонное действие.

Очень ценный белковый продукт - мясо. Оно содержит все незаменимые аминокислоты в нужных для организма соотношениях. При язвенной болезни употребляют мясо, лишенное экстрактивных веществ, т. е. вываренное. Для этого мясо кладут в холодную воду и при постепенном подогреве экстрактивные вещества из мяса выделяются в бульон. Если же мясо положить в кипящую воду, оно покроется довольно плотной оболочкой и экстрактивные вещества в нем задержатся. Экстрактивные вещества раздражают желудок, повышают желудочную секрецию.

Источником полноценного белка в питании больного язвенной болезнью является рыба; в основном используется речная, нежирная (судак, щука и др). Кроме полноценного белка, рыба содержит витамины А, D. При язвенной болезни рыбу употребляют в отварном виде. Рыба и рыбные изделия хорошо перевариваются и усваиваются организмом, не раздражают желудок. На эти продукты отделяется незначительное количество желудочного сока.

Жиры занимает существенное место в диетотерапии язвенной болезни. Для создания полноценных рационов используют растительные и животные жиры.

При язвенной болезни в диету включают как сложные, так и простые углеводы. Основные источники углеводов в питании больных язвенной болезнью: хлеб, крупы, овощи, фрукты, сахар, мед. На первых этапах лечения ограничивается количество углеводов; по мере улучшения самочувствия потребление углеводов расширяется до нормальных физиологических потребностей.

Снижению возбудимости нервной системы способствуют монотонное питание, частое и дробное потребление пищи, постепенность расширение диеты
Противоязвенные диеты оказывают не только местное воздействие на желудок, но и влияют на общее состояние организма, на ряд патогенетических механизмов, играющих роль в развитии язвенной болезни.

Диету N° 1 больной должен получать длительное время и только с разрешения врача переходить постепенно на разнообразное питание. Диеты, содержащие качественно различный жир, положительно влияют на опорожнение кишечника и, как правило, устраняют запоры.

Методика диетической терапии зависит от фазы, стадии, осложнений, а также сопутствующих заболеваний. Диетическую терапию сочетают с другими методами лечения. Многообразно клинических форм течения язвенной болезни требует дифференцированно проводить комплексную терапию, построенную на сочетании ряда методов, среди которых ведущее место принадлежит лечебному питанию.

В тех случаях, когда язвенная болезнь протекает почти без болей, мало беспокоят диспепсические явления (отрыжка, изжога, тошнота, рвота), но гастроскопически и рентгенологически определяется язвенный дефект или в желудке, или в двенадцатиперстной кишке, показана диета без механического щажения.

Противоязвенная диета без механического щажения оказывает некоторое возбуждающее и тонизирующее действие на организм и поэтому ее следует назначать при малосимптомном течении заболевания. В подобных случаях она ведет к заживлению язвенного дефекта. Диета без механического щажения показана также в период ремиссии язвенной болезни и как переходная от строгого курса противоязвенного лечения к разнообразному питанию. Пищу следует принимать в вареном, но пепротертом виде (т. е. мясо и рыба куском, каши рассыпчатые, овощи непротертые). Исключают блюда, сильно возбуждающие секрецию. Диета физиологически полноценная, содержит качественно различный жир. Химический состав диеты: белков 100 г, жиров 100 г (из них 1/з растительных), углеводов 400-450 г. Количество свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 12 г. Масса суточного рациона 3 кг. Калорийность 3000-3200 ккал. Набор продуктов тот же, что и на протертую диету N° 1.

Язвенная болезнь в юношеском и подростковом возрасте отличается упорством течения и трудно поддается лечению. Это обусловлено особенностями растущего организма, главным образом состоянием эндокринной, нервной систем и постоянством гиперпродукции соляной кислоты. Для лечения этой категории больных необходимо проводить курс диетического лечения, состоящий из трех последовательных циклов, продолжающихся по 10-12 дней каждый. Начинают с максимально щадящей диеты N° 1а с постепенным переходом на более нагрузочные диеты N° 16 и 1, содержащие повышенное количество белков и жиров (табл). Сохраняются принципы химического, механического и термического щажения гастродуоденальной системы.

Химический состав противоязвенных диет, содержащих повышенные количества белков и жиров, для лечения язвенной болезни в юношеском и подростковом возрасте

 

Номер диеты

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

 Калории, ккал

90

90 (1/3 растительных)

220

2300

16

100-110

 100-110 (1/3 растительных)

320-340

3000

1  (протертая)

120-130

 120-130 (1/3 растительных)

350-400

3200-3500

 

Высокая эффективность диет, содержащих повышенные количества белков и жиров, подтверждается картиной рубцевания язвы. У больных юношеского и подросткового возраста, находящихся на этой диете, по данным рентгенологического и эндоскопического исследований, в течение 1-5 мес.  ниша рубцуется в 78 % случаев, тогда как за это же время на диете с нормальным содержанием белков и жиров - только в 66 %

Диетотерапию язвенной болезни у лиц пожилого возраста осуществляют с учетом основного заболевания и наличия возрастных метаболических нарушений, особенно сердечно-сосудистых, атеросклеротических поражений. Рацион должен содержать необходимые количества белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных солей. Белки надо применять как животные, так и растительные; только при их сочетании и разнообразии их источников в рационе обеспечивается наиболее оптимальное соотношение заменимых и незаменимых аминокислот в пище. Количество белков в суточном рационе должно быть 90-100 г.

С возрастом, как правило, понижается переваривающая способность пищеварительной системы, поэтому предпочтение отдают молочному и рыбному белку, который легче переваривается и усваивается. Яйца ограничивают до 2-3 штук в педелю. Употребление яичного белка можно не ограничивать. Мясо рекомендуется нежирных сортов (говядина, индейка, курица), Рыбу используют морскую (треска, навага, хек) и речную нежирных сортов (щука, судак).

Молоко и молочные продукты - источник полноценного белка, в него входят почти все необходимые организму человека вещества, сбалансированные самой природой. Ценными молочными продуктами являются творог и сыры. Эти продукты включают в диету больного язвенной болезнью.

В рацион должны входить животные (2/з) и растительные (1/3) жиры. Количество жира в суточном рационе 90-100 г.

Углеводы рекомендуются в количестве 350-400 г в сутки, в основном сложные с ограничением простых (потребление сахара следует ограничить). Диета механически, термически и химически щадящая.

Калорийность рациона 2700-3000 ккал. Общее количество поваренной соли 12 г. Набор продуктов тот же, что и на протертые диеты N° 1а, 16 и 1.

Лечебное питаете при осложнениях язвенной болезни

Наиболее частое осложнение язвенной болезни - кровотечение. Лечебное питание назначают больному после остановки или уменьшения кровотечения. Пища должна быть жидкой, холодной: разрешаются слизистые супы, молоко, кисели, желе, отвар шиповника (не более 200 мл в день). При благоприятном течении заболевания количество пищи постепенно увеличивают, добавляют мясное суфле, яйца всмятку. Далее больного переводят на максимально щадящую диету N° 1а. Максимально щадящую диету больной должен получать до полного прекращения кровотечения, а затем его переводят на диеты N° 16 и 1.


 

ЗАНЯТИЕ 4.

Вирусные гепатиты

 

Вирусы гепатита (A, B, C, D и E), вызывающие острую или хроническую инфекцию и воспаление печени, – причина многих проблем международного здравоохранения. Ежегодно вирусные гепатиты уносят 1,4 миллиона жизней, в настоящее время ими страдают 500 миллионов человек. Согласно статистике ВОЗ, 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени вызваны инфекцией вируса гепатита В или С. Эти болезни приводят к 2,7 % всех случаев смертей в мире.

Развитию и распространению гепатита способствует то, что в большинстве случаев он протекает бессимптомно. Многие инфицированные не подозревают о болезни и не только не лечатся сами, но и становятся источником вируса для других людей. Виды вирусов гепатита различаются по распространенности и способам передачи, поэтому необходимо знать о мерах профилактики и особенностях лечения каждого заболевания.

Вирус гепатита А (HAV) чаще всего передается при употреблении загрязненных пищевых продуктов или воды, либо тесном контакте двух лиц. Согласно оценкам специалистов, ежегодно во всем мире регистрируется 1,4 миллиона новых случаев заражения вирусом гепатита А.

Источником возбудителя инфекции является больной человек или вирусоноситель. Вирус выделяется из зараженного организма в основном через кишечник и обнаруживается в фекалиях больных в инкубационном периоде и в начале болезни. Именно в это время больные наиболее опасны для окружающих. С 4-й недели болезни вирус в фекалиях не выделяется. В других выделениях человека вирус не обнаруживается. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей в возрасте от 2 до 14 лет, организованных в коллектив, в осенне-зимний период с подъемом через каждые 3-5 лет.

Обычно болезнь протекает в легкой форме, пациенты полностью выздоравливают, и у них остается иммунитет к данному виду вируса. Однако иногда HAV вызывает молниеносный гепатит (острую печеночную недостаточность), чреватый смертельным исходом. Существует эффективная и безопасная вакцина против вируса гепатита А, врачи настоятельно рекомендуют делать прививку, планируя путешествия в страны с плохой санитарией.

Вирус гепатита B (HBV) передается при контакте с зараженными кровью, слюной и другими жидкостями организма, также может передаваться от матери ребенку во время родов или от члена семьи маленькому ребенку. В мире насчитывается более 240 миллионов человек инфицированных HBV, около 780 тысяч из них ежегодно умирают от острых или хронических последствий гепатита В, в том числе цирроза и рака печени. Вакцина против HBV и последствий заболевания стала доступна в 1982 году, в настоящее время во всем мире использовано уже более одного миллиарда доз этого препарата. В 1992 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, рекомендующую глобальную вакцинацию против гепатита В, к 2012 г. 183 страны включили прививку против HBV в график вакцинации детей грудного возраста.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к неблагоприятным условиям внешней среды. К примеру, в условиях пустыни он сохраняет активность в течение полугода, в условиях вечной мерзлоты – более 10 лет. Из множества типов гепатитов вирусный гепатит В – самый распространенный в мире. Способность гепатита В к распространению сопоставима с вирусом гриппа и венерическими заболеваниями. По этой причине вакцинация от гепатита В входит в число обязательных прививок, предусмотренных Минздравом РФ.

Гепатит В опасен сочетанием двух особенностей. Особенность первая: он склонен протекать в скрытой форме, в качестве симптомов выдавая лишь легкое расстройство пищеварения, усталость и дискомфорт справа под ребрами, обостряющийся после приема пищи. Особенность вторая: у этого вида гепатита отмечается самая высокая склонность к переходу в хроническую стадию, с постепенным разрушением тканей печени. Самое опасное из осложнений хронического гепатита В – это цирроз.

У гепатита В есть три формы протекания – острая, хроническая и фульминантная. Острая характеризуется увеличением печени в размерах, появлением болей в правом подреберье, расстройством пищеварения, пожелтением кожи и склер, потемнением мочи. Хронический гепатит обычно обнаруживают случайно, при обследовании на предмет других заболеваний. Или когда пациент приходит с очевидными признаками отказа печени. А вот при фульминантной форме заболевание развивается настолько стремительно, что медицинская терапия не успевает сработать. Заболевание протекает в крайне тяжелой форме и длится сутки-двое. По истечении их наступает либо облегчение, либо смерть. Но как острая, так и фульминантная формы гепатита В (при благоприятном ее исходе) дают стойкий иммунитет, сохраняющийся на всю оставшуюся жизнь.

В профилактике заболевания вирусным гепатитом В большую ответственность несут медицинские работники. Они обязаны соблюдать все меры предосторожности при любых процедурах, когда происходит контакт с кровью, чтобы не подвергать риску ни себя, ни пациентов. Все инструменты и оборудование должны тщательно стерилизоваться, правила безопасности на рабочем месте строго соблюдаться. Однако чаще все же вирусом гепатита В заражаются при инъекциях наркотических веществ молодые люди, страдающие этой зависимостью, избавление от которой – самая надежная профилактика. Соблюдение правил личной гигиены, отказ от беспорядочных половых связей – меры, также состоящие в списке профилактических. Главную роль в профилактике вирусного гепатита В играет все же вакцинация. Три инъекции вакцины, первая из которых делается новорожденным еще в роддоме (2 доза – в возрасте 1 месяц, 3 доза – в возрасте 6 месяцев), способны надежно предотвратить заболевание в течение 7-10 лет. Национальный календарь прививок предусматривает также возможность прививаться против вирусного гепатита В для старших детей и взрослых, которые не прививались в младенчестве, по схеме 0-1-6 (1 доза – в момент начала вакцинации, 2 доза – через месяц после первой прививки, 3 доза – через 6 месяцев от начала иммунизации).

Вирус гепатита С (HCV) также передается при контакте с инфицированной кровью, самые распространенные пути заражения: небезопасное пользование иглами, ненадлежащая стерилизация медицинского и косметического оборудования (например в маникюрном кабинете и тату-салоне), непроверенная кровь и продукты крови. Реже заражение происходит при сексуальном контакте. Вирусный гепатит С наиболее часто приобретает хроническое течение, сопровождается развитием осложнений и тяжело протекает.

Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 130-150 млн. человек, ежегодно от болезней, связанных с HCV, умирает 350-500 тысяч пациентов. Научные исследования по созданию вакцины против вируса гепатита С пока не увенчались успехом.

Рассчитанное в настоящее время бремя гепатита С в РФ подтвердило социальную значимость гепатита С, так как только треть государственных расходов обусловлены прямыми медицинскими затратами. Большая часть затрат и потерь приходилась на осложнения гепатита С (такие как декомпенсированный цирроз печени, рак печени) и трансплантацию печени. Ситуация осложняется тем, что острая стадия при гепатите С (повышение температуры, тошнота, боли в правом подреберье и увеличение печени, пожелтение кожных покровов и склер, потемнение мочи…) встречается достаточно редко. Как правило, вирусные гепатит С обнаруживают даже не при обследовании по другому поводу, а уже с началом цирроза. Установлено, что у 60-70% с уже развившимся хроническим вирусным гепатитом С и циррозом печени заболевание протекало бессимптомно. Без специализированного лечения прогрессирование хронического гепатита в цирроз печени может наступать быстро (менее чем за 10-20 лет) средними темпами (за 20-50 лет) и медленно (более чем за 50 лет). Помимо классического цирроза гепатит С склонен провоцировать рак печени, как одно из своих осложнений.

Факторы, которые способны не только ускорять темпы формирования цирроза печени, но и снижать эффективность проводимого лечения: возраст более 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, злоупотреблением алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа.

В бытовом общении вирусный гепатит С не так заразен, как другие вирусные гепатиты. Наиболее реальны случаи инфицирования им при любых манипуляциях с кровью. При ее переливании, при инъекциях препаратов плазмы больным гемофилией или наркотических веществ людьми с этой зависимостью. Возможна передача вируса гепатита С при половом контакте. А также при использовании нестерильных инструментов в стоматологии. Гепатит С угрожает всем, кто по какой-либо причине часто подвергается манипуляциям с нарушением целостности кожи. Это завсегдатаи татуировочных салонов и салонов красоты. В особенности те, кто носит и обновляет татуировки, перманентный макияж (татуировка линии бровей, контуров нижних и верхних век), делает маникюр и педикюр, пользуется услугами химического пилинга, удаления мозолей, эпиляции.

Несмотря на все грозные осложнения, к которым может привести гепатит С, в большинстве случаев течение гепатита С носит благоприятный характер - в течение многих лет вирус гепатита С может не проявлять себя. В это время гепатит С не требует специального лечения – лишь тщательного медицинского контроля. Необходимо регулярно проверять функцию печени, при первых признаках активации заболевания следует проводить противовирусную терапию.

В настоящее время применяются 2 противовирусных препарата, которые чаще всего комбинируются: интреферон-альфа и рибавирин. При гепатите нужно быть особенно внимательным при выборе лечения – ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Не факт, что лекарство, которое активно рекламируется, подойдет именно Вам. Любое неосторожное воздействие на печень может значительно ускорить прогрессирование заболевания!

Традиционное лечение довольно часто приводит к полному выздоровлению от хронических и острых форм гепатита С, или к значительному замедлению прогрессирования заболевания.

Профилактика гепатита С заключается в предупреждении заражения инъекционным путем (обследование доноров, использование одноразовых или хорошо простерилизованных медицинских инструментов, борьба с наркоманией и др.). К сожалению, в отличие от вирусного гепатита В, вакцинация при вирусном гепатите С отсутствует. При подозрении на возможное заражение (контакт с больным или человеком, у которого подозреваются проблемы со здоровьем) лучше сдать анализ крови. Это нужно сделать через две-три недели после подозрительного контакта.

Вирус гепатита D (HDV) заражает только людей, инфицированных HBV, что зачастую приводит к развитию более серьезной болезни и тяжелым последствиям. Эффективный способ профилактики HDV – вакцинация против гепатита В.

Вирус гепатита Е (HEV), как и HAV, в большинстве случаев передается через воду или пищевые продукты (например, сырые моллюски). HEV все чаще признается одной из главных причин вспышек заболеваемости в развивающихся странах, особенно в Восточной и Южной Азии. Ежегодно фиксируется около 20 миллионов случаев инфицирования гепатитом Е, более 3 миллионов случаев острого заболевания и 56,6 тыс. случаев смерти, связанных с HEV. Согласно данным ВОЗ, гепатит Е может вызывать смерть у 20% беременных женщин.

Инфекцию гепатита можно предотвратить путем обеспечения безопасных пищевых продуктов и воды (гепатит А и Е), с помощью вакцин (гепатит А, В и Е), проверки донорской крови, обеспечения стерильного инъекционного оборудования и инфекционного контроля (гепатит В и С). Однако одних лишь усилий по профилактике и повышению осведомленности недостаточно.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) в лице делегатов Всемирной ассамблеи здравоохранения из 194 стран приняли резолюцию об улучшении профилактики, диагностики и лечения вирусного гепатита. ВОЗ и партнеры будут призывать тех, кто формирует политику, работников здравоохранения и общественность "задуматься снова" об этом "молчаливом убийце". Мероприятиями ВОЗ предоставляется возможность для привлечения внимания к следующим мероприятиям:

1. укрепление профилактики, скрининга и контроля вирусного гепатита и связанных с ним болезней;

2. расширение охвата вакцинацией против гепатита В и включение этой вакцины в национальные программы иммунизации;

3. координация глобальных ответных действий на вирусный гепатит.

Задача ВОЗ состоит не только в привлечении внимания общественности к вопросам, связанным к этим заболеваниям, необходимости ответственно относиться к здоровью, проявлять личную настороженность всегда и везде, где существует угроза инфицирования. Важно изменить отношение к гепатиту на самом высоком уровне, поскольку очевидно, что даже при консолидации медицинского сообщества, общественных организаций решить проблему "тихого убийцы" без всесторонней системной поддержки государства будет невозможно.

 

Хронический гепатит

Гепатит становится хроническим, когда воспалительный процесс в печени продолжается более 6 месяцев. Причин, способствующих его возникновению, множество.

Ведущую роль играют перенесенные острые вирусные гепатиты, которые служат причиной почти половины случаев возникновения хронического гепатита. Наиболее опасен вирусный гепатит С.

Другая причина – алкогольная интоксикация. Уже давно доказано, что алкоголь непосредственно действует на клетки печени, разрушая их и вызывая воспаление.

Хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, некоторые тяжелые металлы (свинец, ртуть, мышьяк) при попадании в организм нарушают нормальную работу печеночных клеток. Это же относится и к некоторым лекарствам (сульфаниламидам, антибиотикам, анаболическим стероидам, противозачаточным гормональным средствам)ю В списке лекарств, серьезно влияющих на работу печени, сейчас значится более 100 препаратов. Это еще один повод напомнить, что самолечение крайне опасно.

Хронический гепатит может возникать при некоторых других заболеваниях (болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе).

Схема развития хронического гепатита в целом выглядит так. Ткань печени поражается одним или нескольким факторами (вирусами, алкоголем, лекарствами). Иммунная система сразу дает свой ответ на этот сбой в нормальной работе печени. Начинается выработка антител, возникают аутоиммунные реакции и круг замыкается – воспаление прогрессирует, и в результате иммунитет постоянно борется с ним.

Симптомы хронического гепатита наиболее ярко выражены в период обострения. Больные жалуются на слабость, утомляемость, раздражительность, общее угнетенное состояние, нарушение сна. Эти проявления связаны с нарушением обменных веществ и поражением ядами нервной системы.

Больные начинают терять вес. В правом подреберье ощущаются постоянные тупые и ноющие боли, которые усиливаются после физической нагрузки. Иногда боли могут отсутствовать, но чувствуется тяжесть и распирание в животе, не зависящие от приема пищи. Часто отмечается вздутие живота. После приема пищи появляется отрыжка, горечь во рту, рвота. Все эти симпотомы появляются оттого, что обезвреживающая функция печени нарушается, в пищеварительной системе развиваются гнилостные процессы, нарушается моторика желудка и кишечника.

Характерным признаком хронического гепатита могут быть сосудистые звездочки – видимые через слои кожи мелкие сосуды красноватого оттенка в форме звездочек диаметром до 1 см.  У больного можно наблюдать "печеночные ладони" - ладони красноватого оттенка, который сохраняется еще продолжительное время после периода обострения.

Причинами обострения хронического гепатита бываю прежде всего нарушения в режиме питания, тяжелая физическая нагрузка, стрессы.

За периодом обострения следует ремиссия (отступление) болезни. Работа печени приходит в норму, человек не замечает особого дискомфорта. Если вести правильные образ жизни и соблюдать диету, обострения могут наступать достаточно редко – раз в несколько лет.

Чаще всего лечение хронического гепатита в период обострения проводится на дому. Рекомендуются постельные режим и полное исключение физических нагрузок. Важнейшее правило – соблюдение диеты. Пища должна быть богата белками, углеводами и витаминами, жиры лучше ограничить, а некоторые исключить вообще. Пищу лучше принимать понемногу, но чаще.

Категорически запрещен алкоголь – не только в период обострения, но и вообще, иначе разовьется цирроз печени. Прием даже небольшого количества спиртного приводит к необратимым последствиям. Лекарственная терапия должна быть обязательно согласована с врачом.

 

Профилактика обострений.

Чтобы предотвратить частые обострения, нужно прежде всего постараться исключить так называемые факторы риска.

Первую группу составляют факторы внутренней среды, то есть те, что связаны с процессами, происходящими внутри нашего организма.

Это прежде всего различные инфекционные заболевания. В ослабленном организме, больном хроническим гепатитом, они могут усилить повреждение печени. Наиболее серьезными по своим последствиям инфекциями могут быть токсоплазмоз, мононуклеоз, лептоспирозы, вирусные гепатиты (они несут наибольшую опасность). Больному хроническим гепатитом необходимо избегать контактов с больными людьми и особенно тщательно относиться к соблюдению правил личной гигиены.

Большое отрицательное влияние на течение хронического гепатита оказывают заболевания органов пищеварительного тракта – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит. Опасны заболевания легких и сердечно-сосудистой системы. Своевременное обращение к врачу по поводу различных заболеваний и полноценное их лечение – важное условие благоприятного течения хронического гепатита.

Вторая группа – экзогенные факторы, воздействующие на организм больного извне. Прежде всего это физические и эмоциональные нагрузки, алкоголь, несоблюдение диеты, неблагоприятное воздействие климата (переохлаждение, перемена климата, избыточное нахождение под солнцем). Важно правильно организовать свой рабочий режим – человеку, больному хроническим гепатитом, ни в коем случае нельзя работать с химическими веществами, оказывающими негативное влияние на печень (гербицидами, пестицидами, агрессивными техническими жидкостями).

Хотя бы раз в год больные хроническим гепатитом, даже если их состояние удовлетворительное, должны обследоваться у врача, сдавать анализы крови и мочи. При хроническом активном гепатите осмотр проводится ежеквартально.

 

Холангит

 

ХОЛАНГИТ — неспецифическое воспаление желчных ходов. В развитии холангита имеет значение инфекция в сочетании с нарушением оттока желчи из желчных ходов чаше на почве желчнокаменной болезни, сужения большого дуоденального сосочка (фатерова соска), при опухолях желчного пузыря, желчных протоков, головки поджелудочной железы. Этиология первичного склерозирующего холангита неизвестна, предполагается связь с вирусной инфекцией.

Клиническая картина. Отмечаются интенсивная боль в правом подреберье, высокая температура тела с ознобом, желтухой, а также предшествующий появлению желтухи кожный зуд; обесцвеченный стул, темная моча. Печень и селезенка увеличены, печень болезненна при пальпации, в крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, повышение содержания билирубина, особенно прямого, уровня щелочной фосфатазы, трансаминаз. Под влиянием терапии или самопроизвольно отток желчи может восстановиться, тогда стихает боль, уменьшается желтуха, состояние больного улучшается. Однако в дальнейшем наступает рецидив заболевания. В исходе заболевания формируется билиарный цирроз печени с развитием портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Лечение. Показана срочная госпитализация в хирургический стационар. В связи с возможностью развития холангиогенных абсцессов печени и сепсиса необходимо в короткий срок установить причину возникновения холангита и восстановить отток желчи. Назначают антибиотики широкого спектра действия. При сочетании с острым холециститом показано оперативное лечение. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

 

ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ ГЕПАТИТОМ

 

В памятке перечислены главные правила и рекомендации, которым нужно следовать человеку, болеющему гепатитом, вне зависимости от его формы и причины заболевания. Эта памятка поможет справиться с заболеванием и вернуться к нормальной полноценной жизни.

• Основное правило, на котором основано все лечение гепатита, — соблюдение режима питания и диеты. Исключите из своего рациона и надолго забудьте:

o алкоголь;

o жирные продукты;

o жареные блюда;

o консервы;

o острые приправы.

Сейчас существует много литературы по рациональному питанию. Выберите то, что подходит вам, но следите, чтобы питание ваше было полноценным и вкусным.

• Помните, что напитки, которые вы пьете, должны быть теплыми, негазированными и не содержать никаких консервантов.

• Избегайте физических нагрузок при остром гепатите или при обострениях хронического. В другое время правильно дозируйте нагрузки. Помните, что все хорошо в меру, а печень к этой мере очень чувствительна и не прощает пренебрежительного отношения.

• Ни в коем случае не занимайтесь самолечением. Гепатит — это не то заболевание, с которым можно справиться домашними средствами. Только врач на основе анализов и наблюдения за ходом болезни может дать правильные, квалифицированные рекомендации по лечению. Если у вас возникли сомнения в компетентности врача — найдите другого, но не пытайтесь лечить гепатит сами или обращаться к знахарям и экстрасенсам: вирусы неподвластны магическим пассам и не боятся амулетов.

• Применение желчегонных препаратов в острых стадиях течения гепатита и при обострениях хронического недопустимо и может привести к весьма неприятным последствиям.

• Будьте осторожны с использованием народных средств лечения. В них вековая мудрость, но такие сложные заболевания, как вирусные инфекции, только народными средствами не вылечить — нужна комплексная терапия с использованием всех достижений современной науки и медицины.

• Относитесь с вниманием к окружающим, особенно если вы носите в себе возбудителя заболевания. Соблюдайте нормы гигиены и безопасности, чтобы уберечь своих близких от инфицирования.

• И напоследок: верьте в себя, верьте в свою силу воли, заботьтесь о своем организме, не теряйте присутствия духа и чувства юмора.

 

ДИЕТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ (ДИЕТА N° 5)

 

Показания к применению:

• острый вирусный гепатит;

• хронический гепатит;

• цирроз печени.

Эта диета рассчитана на нормализацию работы печени, кишечника и желчевыводящих путей, стимуляцию желчеотделения.

Основные особенности предлагаемой диеты следующие:

• резко ограничены так называемые тугоплавкие жиры (бараний, гусиный, внутренний) и углеводы с высоким содержанием азотистых веществ (например, бобовые), вещества, содержащие холестерин (жиры, печень, почки, мозги), продукты, поджаренные на жире;

• увеличено содержание в питании липотропных (улучшающих обмен жиров в организме) продуктов (растительных масел, овощей), витаминов группы В и аскорбиновой кислоты;

• снижено использование продуктов, усиливающих бродильные процессы в кишечнике (свежее молоко, сдобное тесто, консервы);

• увеличено количество овощных и фруктовых блюд.

Важно не только следовать предлагаемому списку рекомендуемых продуктов, но и правильно их готовить. Пищу лучше отваривать или запекать, а жаренье категорически запрещено. Масло (сливочное или растительное) нужно добавлять уже в готовое блюдо. Холодные напитки, особенно лимонады и другие искусственные газированные напитки, ни в коем случае не пить.

Предлагаем рекомендованный для Диеты N° 5 список продуктов и блюд.

Хлеб и хлебобулочные изделия — хлеб серый, грубый, ржаной выпечки предыдущего дня, хлеб пшеничный из муки 2-го сорта, печенье несдобное, сахарное.

Супы — на овощном отваре или молоке; крупы преимущественно гречневая и овсяная; макаронные изделия; фруктовые супы.

Мясные и рыбные блюда — нежирные сорта мяса и птицы в отварном виде, запеченные, с предварительным отвариванием, тушеные с удалением сока. Мясо и птицу готовить преимущественно куском, но допускаются и блюда из котлетной массы. Нежирные сорта рыбы (треска, судак, окунь, навага, щука) в отварном или запеченном виде.

Яйца и яичные продукты — преимущественно белковый омлет в запеченном виде, изредка (не чаще 2 раз в неделю) 1 яйцо.

Молоко и молочные продукты — молоко, сметана в блюдах, творог обезжиренный в натуральном и запеченном виде, нежирные сыры, кисломолочные продукты – простокваша, кефир, ацидобифилин.

Овощи и зелень — капуста, картофель, морковь, свекла в сыром, отварном и печеном виде, лук.

Фрукты и сладости — все фрукты, кроме кислых и сухих, соевый шоколад, сахар разрешен.

Крупяные и макаронные изделия — различные крупы и макаронные изделия (особенно рекомендуются продукты из соевой муки) в отварном виде.

Жиры — масло сливочное, оливковое, соевое, подсолнечное — только в готовые блюда.

Соусы и пряности — при приготовлении блюд любые пряности категорически исключить; рекомендуются сметанные, овощные, фруктовые соусы и подливки.

Напитки и соки — отвар шиповника, овощные, ягодные и фруктовые соки (некислые), чай, слабый кофе, компоты из сухофруктов.

Продукты, категорически запрещенные:

• грибы;

• горох, фасоль, чечевица, бобы;

• щавель, шпинат, редька, редис;

• перец и любые другие пряности, уксус, чеснок;

• любые жареные продукты;

• соленые огурцы и любые другие овощные консервы;

• крепкие бульоны из мяса, рыбы, грибов (кроме шампиньонов);

• мозги и другие внутренние органы — печень, почки, легкие;

• мясные и рыбные консервы;

• холодные газированные и алкогольные напитки, пиво.

В качестве примера предлагаем приблизительное меню на день:

1-й завтрак: манная каша на молоке, чай с молоком.

2-й завтрак: свежие яблоки, чай или сок.

Обед: суп с лапшой на овощном бульоне, паровые мясные котлеты с картофельным пюре, яблочный компот.

Полдник: отвар шиповника (1 стакан), сухарики с сахаром.

Ужин: зразы из моркови и творога, пирог с яблоками.

На ночь: 1 стакан простокваши.

Хлеб есть ржаной (200 г), сахара не более 80 г, соли — не более 10—12 г.

 

 

Примерное однодневное меню диеты N° 5 (2782 ккал)


Наименование блюд

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Первый завтрак

       

Сырок творожный

120

11,1

18,8

22,1

Каша манная молочная (1/2 порции)

150

4,5

4,7

23,3

Чай с молоком

180

1,4

1,7

2,2

Второй завтрак

       

Яблоко печеное без сахара

120

0,4

-

14,9

Обед

       

Суп рисовый с овощами

500

3,3

9,7

28,3

Мясо отварное под молочным соусом

55

16,4

18,2

6,1

Морковь тушеная

150

3,6

5,6

15,8

Кисель фруктовый из виноградного сока

180

0,2

-

26,4

Полдник

       

Сухарики без сахара

25

4,0

1,0

26,4

Отвар шиповника (1 стакан)

 

 

 

 

Ужин

 

 

 

 

Рыба отварная

85

16,0

4,6

0,02

Картофельное пюре

200

4,0

5,7

32,3

Плов фруктовый

180

3,7

4,6

56,7

Чай

 

 

 

 

На ночь

 

 

 

 

Кефир

180

5,0

6,3

8,1

На весь день

 

 

 

 

Хлеб белый

200

15,8

2,0

103,8

Сахар

30

-

-

29,9

Масло сливочное

10

0,06

8,2

0,09

Всего ...

 

89,4

91,4

396,2

 

ЗАНЯТИЕ 5.

 

Желчнокаменная болезнь

 

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ — заболевание, обусловленное наличием в желчном пузыре и желчных протоках желчных камней. Частота их образования увеличивается с возрастом, у мужчин желчные камни встречаются в 3 раза реже, чем у женщин.

В формировании желчных камней имеют значение такие факторы, как наследственность (наличие желчнокаменной болезни у родственников), несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, в частности, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; сахарный диабет, нарушения жирового обмена с увеличением массы тела, поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. Также желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре.

Желчные камни — плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, величина — до нескольких сантиметров в диаметре, масса — до 30 г и более. В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке — эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках — ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.

Клиническая картина. Заболевание может протекать бессимптомно (латентная форма). Миграция желчных камней и закупорка ими пузырного протока проявляется внезапным сильным болевым приступом. Провоцирующими факторами служат употребление жирной или острой пищи, нередко отрицательные эмоции, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении. Иногда болевой приступ наступает во время менструации, после родов. Боли часто возникают в ночное время, локализуются в правом подреберье и подложечной области, распространяются на всю верхнюю половину живота и иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, шею, носят постоянный характер, постепенно нарастая. Интенсивность болей бывает столь велика, что больные стонут, мечутся в постели, не могут найти положение, облегчающее их состояние. Нередко приступ сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой. Возможны желтушность склер и легкое потемнение мочи. Живот вздут, при пальпации резко болезнен в правом подреберье. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в проекции желчного пузыря (у лиц старческого возраста напряжение мышц может отсутствовать). Продолжительность острого приступа от нескольких минут до 6 ч.

Если болевой синдром не сопровождается явлениями острого холецистита и быстро купируется после применения спазмолитиков и анальгетиков, говорят о печеночной (или желчной) колике, обусловленной временной закупоркой пузырного или общего желчного протока камнем и спазмом их гладкой мускулатуры. После купирования такой колики больные считают себя здоровыми до развития следующего болевого приступа, который может возникнуть через несколько дней, недель, месяцев или лет. При закупорке пузырного протока камнем может развиться воспаление желчного пузыря (холецистит) вследствие механического раздражения, воздействия химических факторов, присоединения инфекции. В случае острого холецистита отмечаются большая продолжительность болевого приступа, напряжение мышц в правом подреберье, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Хронический холецистит проявляется тупой болью в правом подреберье после погрешности в диете или диспепсическими явлениями.

Чувство тяжести в подложечной области, изжога, метеоризм, тошнота, поносы возникают после еды и носят постоянный или периодический характер, часто связаны с обильной едой, особенно приемом жирной пищи или жареных блюд. При пальпации может отмечаться болезненность в определенных болевых точках.

Осложнения. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться девертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита. Длительная закупорка пузырного протока может приводить к развитию водянки желчного пузыря или его эмпиемы. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая (подпеченочная) желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита.

Диагноз подтверждают при ультразвуковом исследовании, которое дает возможность обнаружить в желчном пузыре камни размером 0,5 см. Диагностическое значение имеют также обзорная рентгенография области желчного пузыря, холецистография, холангиография, холеграфия. Большую точность распознавания конкрементов в желчном пузыре, содержащих соли кальция, обеспечивает компьютерная рентгеновская томография.

Лечение. При хронической болевой форме желчнокаменной болезни основой лечения является диетотерапия: диета N° 5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание (5 — 6 раз в день) без переедания, минеральные воды. При болях показано тепло (грелка, согревающий компресс) на область желчного пузыря, спазмолитические средства (атропин в каплях, но-шпа, папаверин и др.). Физиотерапевтические методы (токи УВЧ, диатермия, индуктотермия), грязелечение и минеральные ванны, санаторно-курортное лечение применяют только при отсутствии признаков обострения заболевания. Назначение желчегонных препаратов нежелательно, поскольку вызванная ими миграция камней может привести к закупорке желчных протоков и спровоцировать приступ печеночной колики, развитие других осложнений.

При остром приступе или обострении желчнокаменной болезни необходимо госпитализировать больного в хирургическое отделение, где в первую очередь решается вопрос о показаниях к экстренной операции. При отсутствии симптомов перитонита проводят мероприятия, направленные на купирование болей и ликвидацию воспалительных изменений в желчном пузыре и желчных протоках.

Под влиянием проводимого лечения печеночная колика обычно быстро (спустя несколько часов) купируется без каких-либо последствий. При хроническом холецистите с периодически повторяющимися тяжелыми приступами или обострениями следует рекомендовать хирургическое лечение; в состоянии полной ремиссии (спустя 4 — 5 мес), что наиболее безопасно; для больного.

Разработаны и успешно применяются лапароскопические манипуляции и операции на желчном пузыре: пункция и декомпрессия пузыря с эвакуацией гнойного содержимого, промывание его полости и введение в нее антибиотиков, микрохолецистостомия, лапароскопическая холецистолитотомия. Благодаря этому удается купировать острый приступ и после соответствующей подготовки провести радикальную операцию в наиболее благоприятном для больного периоде. Перспективным направлением является ультразвуковое дробление камней — литотрипсия.

 

Холецистит

 

ХОЛЕЦИСТИТ — острое неспецифическое воспаление желчного пузыря, почти всегда обусловленное желчнокаменной болезнью и в большинстве случаев развивающееся после закупорки пузырного протока камнем.

Воспаление стенки желчного пузыря может развиться в результате:

1) механического раздражения при закупорке камнем пузырного протока; 2) артериальной окклюзии (тромбоза) пузырной артерии и ишемии желчного пузыря; 3) воздействия химических факторов (изменение состава желчи, заброс в пузырь ферментов поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите); 4) бактериального воспаления (кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки, стафилококки и др.) с восходящим или нисходящим путем инфицирования.

Клиническая картина. Острый холецистит обычно начинается как печеночная колика, причем 2/3 пациентов уже испытывали подобные ощущения ранее. Через 2 —3 ч после приема обильной и жирной пищи — жирного мяса, сала, пирожных, сдобного теста, яиц — внезапно появляется очень сильная, мучительная боль в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией вверх, в правое плечо, в шею и назад под правую лопатку. Во время приступа колики больные беспокойны, громко стонут, иногда кричат, не лежат в одном положении, мечутся в постели. Болевой приступ обычно сопровождается тошнотой и частой рвотой (иногда — с примесью желчи) рефлекторного происхождения.

Объективно выявляются обложенный язык, некоторое вздутие живота и отставание его при дыхании в правом подреберье, резкая болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, ограниченное непроизвольное напряжение мышц в правом подреберье. Выявляются положительные френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы), симптом Ортнера (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) и Мерфи (симптом прерванного вдоха — усиление болезненности при пальпации правого подреберья в момент глубокого вдоха или при кашле). Осторожное и внимательное обследование часто позволяет, несмотря на защитное напряжение мышц, пальпировать дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита, вызванные перфорацией пузыря или распространением инфекции через стенку желчного пузыря без видимой перфорации. Однако в отличие от других местных воспалительных процессов в брюшной полости острый холецистит даже при резко выраженных воспалительных и деструктивных изменениях в стенке пузыря иногда протекает без местных симптомов раздражения брюшины. Это обусловлено прикрытием воспалительного очага печенью, окутыванием его сальником. Симптом Щеткина — Блюмберга может иногда появиться только при перфорации желчного пузыря, при прорыве сформированного околопузырного гнойника. Длительный болевой приступ, сопровождающийся повышением температуры и ограниченным напряжением мышц в правом подреберье, всегда должен заставить подумать о развитии глубоких воспалительных изменений в желчном пузыре.

В начале заболевания отмечается субфебрилитет, небольшая тахикардия (до 100 ударов в минуту), умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Иногда вслед за приступом печеночной колики появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Как правило, это осложнение свидетельствует о закупорке общего желчного протока камнем, реже обусловлено воспалительным набуханием стенки протока. Развивается типичная картина механической желтухи, моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже — расчесы. Зачастую зуд становится основной жалобой больных.

В типичных случаях, под влиянием лечения или самопроизвольно пузырный проток деблокируется, отток желчи из пузыря восстанавливается, в течение 2-3 дней симптомы спадают и в течение недели исчезают полностью. Сохраняющаяся высокая лихорадка с ознобами, лейкоцитоз, симптомы раздражения брюшины или кишечной непроходимости требуют исключения развития таких осложнений как эмпиема, гангрена, перфорация желчного пузыря, требующих экстренного хирургического вмешательства.

Таким образом, диагноз острого холецистита основывается на сочетании следующих признаков: анамнестические данные (наличие в прошлом приступообразных болей в правом подреберье с кратковременными или длительными желтухами), внезапное появление болей в правом подреберье, лихорадочное состояние, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Диагноз подтверждается при экстренном ультразвуковом обследовании (определение конкрементов, отека стенки желчного пузыря). Определенную информацию может дать рентгенологическое исследование, позволяющее выявить отставание правого купола диафрагмы при дыхании, пиевматоз печеночного угла ободочной кишки (проявление паралитической непроходимости на фоне острого воспалительного процесса в брюшной полости), иногда в желчном пузыре выявляются камни (в случае большого содержания в них билирубината кальция).

Лечение. Продолжительные боли в правом подреберье, повышение температуры, появление мышечной защиты в правом подреберье должны быть расценены как проявление острого холецистита, такие больные нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. В качестве неотложной терапии возможно использование спазмолитиков, введение наркотических анальгетиков в этом случае нецелесообразно, поскольку затушевывает клиническую картину. Консервативная терапия в условиях стационара включает диету (стол N° 5), холод на живот, спазмолитики, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. В случаях, когда консервативное лечение неэффективно, показало оперативное лечение — холецистэктомия.

 

Цирроз печени

 

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ — хроническое заболевание, в основе которого лежит глубокая необратимая структурная перестройка печени с рубцовым сморщиванием и постепенным снижением ее функции. Цирроз печени может развиться после длительного злоупотребления алкоголем, после вирусного гепатита с исходом в хронический гепатит, а также вследствие нарушений аутоиммунного характера (приводящих к циррозу через хронический активный гепатит), холангита, обструкции внепеченочных желчных протоков. Реже к циррозу приводят длительная сердечная (правожелудочковая) недостаточность, гемохроматоз, паразитарные заболевания печени.

Клиническая картина. Болезнь может длительно протекать малосимптомно. Начальными проявлениями заболевания могут стать диспепсия (тошнота, отрыжка, метеоризм), понижение аппетита, слабость, похудание. У части больных отмечается тяжесть в правом подреберье, увеличение печени — уплотненной, с неровной поверхностью, заостренным краем. У трети пациентов в начальной стадии заболевания пальпируется увеличенная плотная с закругленным краем селезенка (спленомегалия). Ранними являются обычно так называемые малые печеночные признаки — сосудистые "звездочки" в области лица, спины, плечевого пояса, паукообразные расширения мелких кожных сосудов (больше на коже плечевого пояса), ладонная эритема. С годами, по мере развития болезни, обычно формируется портальная гипертензия с характерными клиническими проявлениями — асцитом, увеличением селезенки (обычно с явлениями гиперспленизма — лейкоцитопенией, тромбоцитопенией), усилением венозного рисунка на коже живота. Важным признаком портальной гипертензии является варикозное расширение вен пищевода, которое может быть установлено при гастроскопии (менее четко — при рентгенологическом исследовании). Нарастают гипопротеинемия, анемия, увеличивается СОЭ, могут быть повышены содержание билирубина в крови, активность трансаминаз, что может свидетельствовать об активном процессе ("активный цирроз"); уровень протромбина крови снижается, иногда выделяются маркеры вирусной инфекции. У части больных выражены кожный зуд, желтуха, значительно повышен уровень билирубина и холестерина крови (признаки холестаза). Больные постепенно слабеют, худеют до истощения. Исходом болезни является печеночная недостаточность.

Возможны осложнения — кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (обычно в виде кровавой рвоты, могут быть смертельными), рак печени, инфекции, перитонит, тромбоз воротной вены; осложнения резко ускоряют развитие печеночной недостаточности.

Ультразвуковое и радионуклидное исследование печени, компьютерная рентгеновская томография позволяют выявить увеличение органа, неоднородность его структуры, увеличение селезенки. Наиболее доказательны для диагноза и оценки активности процесса результаты лапароскопии и биопсии печени.

Лечение. В период малосимптомного течения болезни важнейшее значение имеют щадящий режим, исключение алкоголя и других гепатотоксических веществ, осторожное отношение ко всякому лекарственному лечению, исключение больших физических нагрузок. Многие лекарства — седативные средства, аминазин, морфин и другие наркотические анальгетики могут ухудшить течение болезни. Лечение цирроза печени включает этиологическое (исключение приема, алкоголя при алкогольном циррозе, уменьшение застойной сердечной недостаточности при "кардиальном", противовирусная терапия — при вирусном циррозе). Показано полноценное питание в пределах стола N° 5. В рационе важно нормальное количество белка. С целью улучшения метаболизма печеночных клеток используют витамины. Патогенетическая терапия глюкокортикоидами показана при аутоиммунном циррозе печени. При развитии портальной гипертензии ограничивают потребление поваренной соли, осторожно используют диуретики в малых дозах, бета-блокаторы. При признаках активности процесса, кровотечении и подозрении на другие осложнения больные подлежат госпитализации.

 

Хронический панкреатит

 

Хронический панкреатит — это довольно распространенная патология, которая проявляется признаками эндокринной и экзокринной недостаточности, а также периодическими или постоянными болями в области живота. При этом заболевании в поджелудочной железе происходит целый ряд необратимых патологических изменений.

Клинические проявления хронического панкреатита часто минимальны. Заболевание также может маскироваться под другие патологии (язва, дискинезия желчных протоков, хронический холецистит и ряд других), что часто затрудняет диагностику.

Заболевание развивается под воздействием следующих причин:

· Алкоголь. Это основная причина развития хронического панкреатита (особенно у мужчин). Доля алкогольного панкреатита доходит до 50% от общего числа заболевших. Сочетание алкоголизма с табакокурением еще больше увеличивает риск развития заболевания.

· Болезни желчевыводящей системы (холециститы, дискинезии). Чаще всего становятся причиной развития хронического панкреатита у женщин.

· Несбалансированное питание. Рацион с предельно малым количеством жиров и белков, длительное недоедание – все это часто приводит к развитию хронической формы панкреатита.

· Наследственная предрасположенность. При врожденном нарушении обмена части аминокислот (орнитина, аргинина, цистеина, лизина и ряда других) развивается врожденный хронический панкреатит (его также называют семейным панкреатитом).

· Воздействие на поджелудочную железу токсинов и некоторых лекарственных средств (например, НПВС, тетрациклин, сульфаниламиды, эстрогены, меркаптопурин, фуросемид, гидрохлортиазид, азатиоприн).

· Гиперлипидемия (аномально повышенное содержание жиров в крови).

· Длительная гиперкальциемия (может возникнуть, например, при передозировке эргокальциферола или при гиперпаратиреозе).

· Инфекционные болезни (инфекционный паротит).

· Механические повреждения поджелудочной железы (в том числе при оперативном вмешательстве).

Опасность этого заболевания состоит в том, что на начальных стадиях хронический панкреатит обычно протекает бессимптомно, либо со слабо выраженной, неспецифичной симптоматикой, что крайне затрудняет своевременную диагностику данной патологии.

Первые выраженные клинические признаки начинают появляться лишь на поздних стадиях заболевания, когда поджелудочная железа уже довольно сильно поражена.

Основным симптомом обострения хронического панкреатита являются болевые ощущения, которые в зависимости от степени поражения железы могут локализоваться в левом подреберье, верхней части живота или носить опоясывающий характер. Боль может носить как приступообразный, так и постоянный характер.

Помимо боли, признаком хронического панкреатита является диспепсический синдром (метеоризм, вздутие живота, изжога, рвота, тошнота). Рвота обычно возникает при обострении заболевания. Она частая, изнуряющая и не приносит чувство облегчения. Поносы при хроническом панкреатите могут сменяться запорами. Расстройства пищеварения и отсутствие аппетита приводят к снижению массы тела пациента. По мере прогрессирования заболевания частота обострений увеличивается.

При внешнем осмотре пациента врач отмечает желтушность кожи и склер. Кожа у больного сухая, на животе и груди могут образовываться красные пятна, которые после надавливания не пропадают.

Живот немного вздут, при прощупывании пациент ощущает болезненность в левом подреберье, вокруг пупка, в верхней части живота. В ряде случаев течение хронического панкреатита сопровождается умеренным увеличением селезенки и печени.

В период обострения хронический панкреатит обретает симптомы острого панкреатита, поэтому лучше всего лечить его в условиях стационара, под наблюдением специалистов. Симптомы при обострении могут быть ярко выраженными или, напротив, стертыми.

Пациент обычно жалуется на боли в эпигастральной области или в правом подреберье, которые могут возникать как после еды, так и на голодный желудок. Возможны проявления диспепсии (вздутие живота, понос, урчание в животе, тошнота).

При осмотре врач отмечает появление белого налета на языке, снижение массы тела. Кожа пациента сухая, шелушится. В области живота возможно появление красных пятен, возможно появление подкожных кровоизлияний по бокам живота.

 

Лечебное питание при циррозе печени

 

В сложном комплексе терапевтических мероприятий, применяемых при циррозе печени, далеко не последнее место принадлежит лечебному питанию. При этом заболевании в патологический процесс вовлечены все структуры органа — выявляются гепатоцеллюлярная недостаточность, портальная гипертензия и поражение ретикулоэндотелиальных элементов. Соотношения степени поражения этих трех систем при разных видах циррозов различны.

Комплекс рекомендуемых мероприятий включает режим питания, диету, витамины, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, препараты цитостатического действия, сосудорасширяющие и желчегонные сродства, антибактериальную терапию и варьирует в зависимости от того, какое поражение преобладает. При построении схемы лечебного питания также учитывают степень нарушения той или иной функции печени. Диета не дифференцируется в зависимости от формы цирроза, но различается в зависимости от тяжести процесса.

В период компенсации при циррозах печени, как и при хроническом гепатите, рекомендуется диета N° 5. При возникновении признаков печеночной недостаточности в диету вносят коррективы.

При нарастании диспепсических расстройств (тошнота, рвота, чувство тяжести и распирание в подложечной области) рекомендуется протертый вариант диеты (N° 5а), а при появлении поносов, сопровождающихся стеатореей, ограничивают количество жира до 50—60 г. Исключают молоко в чистом виде, мед, варенье и другие продукты, действующие послабляюще. Наоборот, при наклонности к запорам рекомендуется чернослив, курага, инжир, урюк в размоченном виде, слива, свекла и др.

Анорексия и извращение аппетита требуют построения индивидуальной диеты. В таких случаях больным назначают фрукты, ягоды и соки, салаты из сведших овощей с добавлением подсолнечного масла. Полноценность питания обеспечивается за счет молочных продуктов — свежего творога, неострых сортов сыра, молочных продуктов, яиц всмятку, а также отварной свежей рыбы.

При появлении симптомов портальной гипертензии обычно рекомендуется диета с нормальным содержанием белков, углеводов и жиров. При асцитическом синдроме белок вводится в тех же количествах (100 г). При появившихся признаках нарушения белкового обмена, накопления в организме азотистых шлаков количество белка в диете должно быть резко сокращено вплоть до полного его исключения. Блюда готовят без соли. Хлеб дают бессолевой. Прием жидкости постоянно контролируется. При нарастании отеков и асцита введение жидкости ограничивают, назначают продукты, богатые солями калия (изюм, курага, инжир, чернослив и т. д.).

Стероидная терапия предусматривает обязательное обеспечение диеты больного достаточным количеством белка.

 

Диета при хроническом панкреатите

 

Этот лечебный метод при панкреатите имеет решающее значение, так как именно диета помогает предупредить обострение заболевания и остановить его прогрессирование.

В первые три дня после начала обострения хронического панкреатита необходимо полностью исключить прием пищи. Питание при обострении хронического панкреатита в первые дни обеспечивают внутривенными вливаниями раствора хлорида натрия и глюкозы. С четвертого дня пациенту начинают понемногу давать еду. Пища должна быть легкой, несоленой, содержать много жидкости, витаминов групп В и С.

Есть нужно 6-8 раз в день, небольшими порциями. Необходимо выпивать не менее 2 литров жидкости в сутки. Начиная с 5 дня, в рацион начинают вводить пищу, содержащую молочные и растительные белки. С седьмого дня количество углеводов и белков увеличивают, вводят в рацион небольшое количество жиров. Вся потребляемая пища должна быть протертой на терке, она не должна быть холодной или горячей.

Запрещены к употреблению продукты, плохо влияющие на поджелудочную железу: пряности, консервы, солености, копчености, крепкий чай, кофе, черный хлеб, спиртные и газированные напитки. Нельзя также есть колбасу, сметану, изделия из сдобного теста, какао, шоколад. Запрещены к употреблению кислые соки.

 

Лечебное питание при хроническом панкреатите

 

Общая характеристика диеты для больных хроническим панкреатитом. В период ремиссии больным показана диета достаточной калорийности (2500—2800 ккал), полноценная по количеству основных нутриентов (второй вариант диеты N° 5п). Содержание белка увеличивают до 130—140 г, что приводит к уменьшению белкового дефицита в организме и вместе с тем повышает синтез ингибиторов трипсина, способствует более быстрому устранению клинических проявлений болезни. Ограничивают количество углеводов (до 300—350 г), главным образом за счет простых легкоусвояемых (мед, сахар, варенье, конфеты и др.). Содержание жира в диете ограничивается до 80 г.

Диета способствует механическому и химическому щажению желудка и кишечника, а также уменьшению рефлекторной возбудимости желчного пузыря.

Исключают продукты, механически раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, обладающие сокогонным действием (мясные, рыбные, грибные и крепкие овощные отвары).

Кулинарная обработка. Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке.

Режим питания дробный (5—6 раз в день).

Химический состав и калорийность диеты для больных хроническим панкреатитом (второй вариант диеты N°5п). Белков 130—140 г, жиров 80 г, углеводов 300—350 г. Калорийность — 2500—2800 ккал. Поваренной соли 8—10 г, свободной жидкости 1,5—2 л. Минеральный состав: натрия 5,9 г, кальция 0,964 г, калия 3,75 г, магния 0,308 г.

Диету больным хроническим панкреатитом рекомендуется соблюдать систематически и в течение длительного времени.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд. Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный 1-го и 2-го сорта, выпечки предыдущего дня или подсушенный (200—300 г в день), несдобное печенье.

Супы. Вегетарианские овощные (капуста исключается), крупяные (кроме пшена) протертые или слизистые с добавлением небольшого количества сливочного масла (5 г) или сметаны (10 г).

Блюда из мяса и птицы. Мясо нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик), свободное от сухожилий и жира, в отварном или паровом виде (котлеты, кнели, фрикадельки, бефстроганов, пюре, суфле, рулет и пр.). В период ремиссии — нежесткое и нежирное мясо, курица, кролик, индейка разрешаются в отварном виде куском.

Блюда из рыбы. Рыба нежирных сортов (треска, окунь, судак, щука, сазан, ледяная и др.) в отварном виде куском или рубленая (тефтели, кнели, суфле, котлеты).

Блюда из яиц. Белковый омлет (из 2 яиц).

Блюда из молока. Творог некислый, лучше домашнего приготовления, кальцинированный или из кефира, в натуральном виде или в виде запеченных пудингов; сметана и сливки в блюдах, кефир некислый. Сыр голландский, российский.

Ж и р ы. Масло сливочное несоленое (30 г), оливковое или рафинированное подсолнечное (10—15 г) добавляется в блюдо.

Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий. Каши из различных круп (манная, гречневая, овсяная, перловая, рисовая, домашняя лапша, вермишель, макароны). Каши протертые, полувязкие; готовятся на воде или пополам с молоком.

Блюда и гарниры из овощей. Овощи отварные и запеченные в протертом виде (морковь, тыква, кабачки, картофель, цветная капуста, зеленый горошек, молодая фасоль, свекла).

Фрукты. Яблоки некислые печеные или протертые (без кожуры).

Запрещаются: мясные, рыбные, грибные бульоны, свинина, баранина, гусь, утка, жареные блюда, тугоплавкие жиры, копчености, консервы, колбасные изделия, икра кетовая, севрюга, осетрина, сом, карп и др., соленья, маринады, пряности, грибы, крепкий чай, кофе, какао, шоколад, белокочанная капуста, щавель, шпинат, салат, редис, репа, брюква, бобовые, сырые пелро- тертыо овощи и фрукты, клюква. Сдобные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, холодные блюда и напитки, мороженое, газированные напитки, а также алкогольные напитки.

Пища не должна быть слишком горячей или холодной.

Больным хроническим панкреатитом пожилого возраста с сопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы, сопровождающимся нарушением свертывающей и антисвертывающей систем крови, хроническими изменениями миокарда, ишемической болезнью сердца, рекомендуется диета с физиологическим содержанием белка (100 г), ограничением жира (80 г) и углеводов (300—350 г). Пищу готовят без добавления поваренной соли. Кулинарная обработка, перечень блюд и продуктов те же, что и для диеты N° 5п.

 

Примерное меню диеты N° 5п (второй вариант) (2485 ккал)

 

Наименование блюд

Выход, г

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Первый завтрак

 

 

 

 

Котлеты мясные паровые

110

15,3

13,2

10,5

Каша рисовая протертая на воде, полувязкая

280

3,2

4,4

41,04

Чай

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Второй завтрак

 

 

 

 

Творог кальцинированный

100

13.8

11,1

8,8

Чай с молоком

180

1,6

1,8

2,3

 

 

 

 

 

Обед

 

 

 

 

Суп  рисовый протертый  вегетарианский (1/2 порции)

180

4,1

7,3

16,9

Рыба отварная

85

16,0

4,6

0,02

Картофельное пюре

180

2,5

4,9

21,3

Компот из сухофруктов протертый

180

0,97

45,3

 

 

 

 

 

Полдник

 

 

 

 

Омлет белковый паровой

110

8,2

6,4

3,3

Отвар шиповника (1 стакан)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ужин

 

 

 

 

Рулет мясной из отварного мяса, фаршированный омлетом, запеченный

 

130

18,4

17,7

13,6

Пудинг паровой из обезжиренного творога

150

16,5

6,7

30,8

Чай с молоком

180

1,6

1,8

2,3.

 

 

 

 

 

На ночь

 

 

 

 

Творог обезжиренный без сахара

100

13,6

0,5

3,5

Кисель из виноградного сока

180

17,2

 

 

 

 

 

На весь день

 

 

 

 

Хлеб белый вчерашней выпечки

200

16,2

2,4

96.6

Сахар

30

29,9

В с е г о …

 

132,0

82,8

342,1

 

Список использованной литературы

 

1. Серия "Современная медицина".

Справочник "Болезни. Синдромы. Симптомы".

Авторский коллектив группы ученых РАМН.

Москва "ОНИКС 21 век", "Мир и образование", 2004.

 

2. "Заболевания желудка и кишечника"

Полный справочник под редакцией д.м.н. Ю.Ю. Елисеева.

ЭКСМО Москва 2009

 

3. Справочник по диетологии.

Под редакцией академика АМН СССР А.А Покровского, члена-корреспондента АМН СССР М.А. Самсонова.

Москва, "Медицина", 1981

 

4. Серия "Домашняя энциклопедия здоровья"

"Гастрит и язва"

В.Ф. Ильин, "Вектор" 2005

 

5. Серия "Советует доктор"

"Гепатит: современное лечение и профилактика"

В.А. Гурин, Санкт-Петербург, "Невский проспект" 2003

 

6. Серия "Советует доктор"

"Болезни печени: вопрос жизни и… времени"

А. Васильева, Санкт-Петербург, "Невский проспект" 2002

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос

Физическая активность в моей жизни

Регулярно выполняю упражнения утренней гимнастики
 
Занимаюсь в спортивной секции
 
Посещаю фитнес-клуб
 
Занимаюсь в группе здоровья (лечебная физкультура)
 
Активно двигаюсь не менее 30 минут ежедневно (прохожу не менее 10000 шагов в день).
 
Двигаюсь менее 30 минут в день (длительное время провожу в сидячем или лежачем положении).
 

Министерство здравоохранения РФ     Министерство здравоохранения Краснодарского края     МИАЦ     Администрация Краснодарского края     ЦСМ ФМБА России

© 2011-2013 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центр медицинской профилактики" министерства здравоохранения Краснодарского края
 
При использовании материалов ссылка на сайт обязательна
Rambler's Top100 Создание сайта: Интернет-Имидж