Контакты Карта сайта Структура учреждения
Версия для слабовидящих      
Распечатать страницу
Горячая линия

8-800-100-61-41

Вы можете записаться на бесплатный прием в Центр здоровья, а также получить консультации по вопросам:

  • здорового питания
  • физической активности
  • отказа от табака
  • рисков потребления алкоголя
  • профилактики факторов риска хронических неинфекционных заболеваний

Центры здоровья
Проекты и программы

Проекты и программы

Согласие пациента на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ

ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

Я, нижеподписавшийся ___________________________________________________________________________

Ф.И.О. полностью

проживающий по адресу (по месту регистрации) _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________, паспорт ______________серия и номер________________, выдан "____"_________________ _______ года _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

название выдавшего органа

в соответствии с требованиями  статей 23, 24 Конституции РФ,  статей 9, 10 Федерального Закона от 27 июля 2006 г. N° 152-ФЗ "О персональных данных" в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, оформления договорных отношений с пациентом подтверждаю свое согласие на обработку Оператором - Государственным бюджетным учреждением "Центр медицинской профилактики" министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ ЦМП), расположенным по адресу: г. Краснодар, ул. Воровского, 182 (ул. Трамвайная, 5 – ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ), моих персональных данных, включающих:

- фамилию, имя, отчество;

- пол;

- дату, месяц, год рождения;

- адрес проживания;

- контактный телефон, электронный адрес (при наличии);

- реквизиты полиса ОМС (ДМС);

- страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС);

- сведения о льготах;

- данные о состоянии моего здоровья (в т. ч. группа здоровья, группа инвалидности), заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, результаты исследований, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. При обработке моих персональных данных Оператор имеет право вносить их в реестр, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчетных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие Оператора со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, органами управления министерства здравоохранения, иными организациями.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнения (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, на бумажных носителях, а также смешанным способом; при участии и при непосредственном участии человека, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлиники), либо до достижения целей обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении, если иное не предусмотрено федеральным законодательством.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной "________"_____________ __________ года и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии со статьей 7 Федерального Закона от 27 июля 2006 г. N° 152-ФЗ "О персональных данных" может быть передана информация содержащая вышеуказанные персональные данные

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

Подтверждаю, что я ознакомлен с положением о защите персональных данных пациентов в ГБУЗ ЦМП, права и обязанности в области защиты персональных данных пациента мне разъяснены.

Контактный телефон(ы):

_____________________________________________________________________________ и почтовый адрес:

_____________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных (законного представителя субъекта – родители или опекуны)

_____________________________________________________________________________

 

Согласие получено "_____"____________________________ ________________ года

Уполномоченный представитель медицинской организации

______________________________________________________________________________________________________

(подпись, должность, ФИО)

Опрос

Физическая активность в моей жизни

Регулярно выполняю упражнения утренней гимнастики
 
Занимаюсь в спортивной секции
 
Посещаю фитнес-клуб
 
Занимаюсь в группе здоровья (лечебная физкультура)
 
Активно двигаюсь не менее 30 минут ежедневно (прохожу не менее 10000 шагов в день).
 
Двигаюсь менее 30 минут в день (длительное время провожу в сидячем или лежачем положении).
 

Администрация Краснодарского края

© 2011-2013 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центр медицинской профилактики" министерства здравоохранения Краснодарского края
 
При использовании материалов ссылка на сайт обязательна
Rambler's Top100 Создание сайта: Интернет-Имидж